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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,新版医院评审标准与检验科标准化治理续二,2,临床检验治理与持续改进,一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法，效劳工程满足临床诊疗需要，能够供给24小时急诊检验效劳。,二有试验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。,三由具备临床检验专业资质的人员进展检验质量把握活动，解读检验结果。,四检验报告准时、准确、标准，严格审核制度。,五有试剂与校准品治理规定，保证检验结果准确合法。,六供给合理使用试验室信息的效劳。,七科主任与具备资质的质量把握人员组成质量与安全治理团队，能够用质量与安全治理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验工程依据规定进展比对和质量把握。,第四章 医疗质量安全治理与持续改进,医院评审标准2023年版,3,41641 保证每一项检验结果的准确性,41642 严格执行检验报告双签字制度,41643 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,41644 检验报告格式标准、统一,评审标准 4164 检验报告准时、准确、标准，严格审核制度,【,评审要点,】,4,【评审要点】,【】,试验室应承受量值溯源，校准验证，力气验证或室间质评，试验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。,量值溯源：仪器校准品试剂配套系统向厂家可索要资料，非配套系统可承受方法比对。,校准验证：卫生部临床检验中心酶类、脂类和小分子校准验证预备。,力气验证：卫生部临床检验中心的局部EQA预备通过了CNAS力气验证认可。,室间质评：卫生部、省市临床检验中心。,试验室间比对：各级各类组织举办的试验室间比对。,【】符合“”，并,开展室内质控与室间质评，保障检验质量。,【】符合“”，并,室内质控与室间质评结果到达质量把握目标。,评审标准 41641 保证每一项检验结果的准确性,评审标准 4164 检验报告准时、准确、标准，严格审核制度,5,【评审要点】,【】,试验室应承受量值溯源，校准验证，力气验证或室间质评，试验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。,【】符合“”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。,【】符合“”，并室内质控与室间质评结果到达质量把握目标。,卫生部临床检验中心室间质量评价标准：丙氨酸氨基转移酶靶值20%,北京市局部临床检验工程不周密度要求:丙氨酸氨基转移酶CV%小于7.3,评审标准 41641 保证每一项检验结果的准确性,评审标准 4164 检验报告准时、准确、标准，严格审核制度,6,【评审要点】,【】,1严格执行检验报告双签字制度急诊除外。,检验报告单：双签名；电子签名权限设置：牢靠的电子签名与手写签名具有同等的法律效力。,2指定阅历丰富，技术水平和业务力气较高的人员负责检验报告的审核。,审核签字人：资质认定、授权领域。,评审标准,4,16,4,2,严格执行检验报告双签字制度,7,【评审要点】,【】符合“”，并,1审核重点识别分析前阶段，由于标本不标准所带来的结果错误。,2对于识别出的分析前不合格标本，应保存相关记录。,3制定复检制度并保存相关的复检记录。,标本验收标准，标本拒收记录，复检制度及记录,【】符合“”，并,有依据审核结果进展整改的措施，持续改进检验报告质量。,改进措施记录,评审标准,4,16,4,2,严格执行检验报告双签字制度,8,【评审要点】,【】,1严格遵守国家或地方卫生行政治理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限。,2定期评估检验结果的报告时间。,3明确规定“特殊工程”清单。特殊工程的检测，原则上不应超过 2 周时间；供给预约检测。,TAT规定公示状况，TAT评估记录，“特殊工程”的标本接收及报告时间,评审标准 41643 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,9,【评审要点】,【】符合“”，并,1临检常规工程30 分钟出报告。,2生化、免疫常规工程1 个工作日出报告。,3微生物常规工程4 个工作日。,4时限符合率90%。,检验各专业部门的报告单，TAT符合率到达90%,【】符合“”，并,对存在的问题持续改进有成效。,改进措施记录弹性工作制,评审标准 41643 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,10,【评审要点】,【】,1检验报告单格式标准、统一，有书写制度。,2报告单供给中文或中英文比照的检测工程名称，工程名称符合相关规定。,3检验报告承受国际单位或权威学术机构推举单位，并供给参考范围。,4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。,5有双签字。,检验各专业部门报告单格式标准，有检验工程名称、中文或英文比照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、,双签名,评审标准 41644 检验报告格式标准、统一,11,【评审要点】,【】符合“”，并,1科室有特地人员定期自查、反响、整改。,2有主管部门监视检查、反响，落实整改措施。,科室自查整改记录，主管部门督查整改记录,【】符合“”，并,检验报告合格率 100%。,检验各专业部门报告单符合率到达100%,评审标准 41644 检验报告格式标准、统一,12,【评审要点】,【】,1有试剂与校准品治理的相关制度。,2专人治理，有明确的岗位职责。,试剂与校准品治理制度，专人治理岗位职责,评审标准 41651 有治理试剂与校准品制 度，保证检验结果准确合法,评审标准 4165 有试剂与校准品治理规定，保证检验结果准确合法,13,【评审要点】,【】符合“”，并,1试剂与校准品全部符合法规规定的标准。,2医院统一选购，途径合法。,3有使用登记制度。,试剂与校准品三证，标准统一选购，使用登记记录,评审标准 41651 有治理试剂与校准品制 度，保证检验结果准确合法,评审标准 4165 有试剂与校准品治理规定，保证检验结果准确合法,14,【评审要点】,【】符合“”，并,1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。,2无因试剂和校准品治理问题影响检验结果的准确性的状况发生。,试剂、校准品三证齐全，试剂校准品使用质量把握记录,评审标准 41651 有治理试剂与校准品制 度，保证检验结果准确合法,评审标准 4165 有试剂与校准品治理规定，保证检验结果准确合法,15,【评审要点】,【】,1试验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径如 或网络等，准时承受临床询问。,2试验室通过有效的途径如参与临床查房、现场宣讲、供给网络资料等宣传新工程的用途，解答临床对结果的疑问。,临床沟通制度及记录，新工程宣传资料及记录,评审标准 41661 试验室与临床建立有效的沟通方式,评审标准 4166 为临床医师供给合理使用试验室信息的效劳,16,【评审要点】,【】符合“”，并,定期对询问状况和沟通信息进展总结分析，针对共性问题开展培训。,临床沟通培训记录,【】符合“”，并,建立检验与临床的科间协调会议制度，每年 1-2 次，共同改进检验工作质量和效劳质量。,检验与临床协调会议记录,评审标准 41661 试验室与临床建立有效的沟通方式,评审标准 4166 为临床医师供给合理使用试验室信息的效劳,17,【评审要点】,【】,1由科主任与具备资质的质量把握人员组成质量与安全治理小组，组成人员构造合理，可掩盖各试验室，有明确的职责。,2有质量与安全治理工作预备并组织实施。,3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。,4有质量与安全监控指标，并定期进展量化评估。,5相关人员知晓本岗位的履职要求。,质量与安全治理组织及职责及分工，质量安全工作预备及实施记录，质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格，质量安全监控指标及评估记录，工作人员知晓岗位履职要求,评审标准 41671 由科主任与具备资质的质量把握人员组成质量与安全治理小组，制定质量与安全治理预备和质量把握指标，开展质量治理工作,评审标准 4167 科主任与具备资质的质量把握人员组成团队，能够用质量与安全治理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量治理与改进制度，开展室内质控、参与室间质评；对床旁检验工程按规定进展严格比对和质量把握,18,【评审要点】,【】符合“”，并,质量体系完整，质量与安全监控指标掩盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。,掩盖分析前、中、后关键流程的质量与安全监控指标,卫生部临床检验中心临床试验室质量治理与把握指标,【】符合“”，并,有质量与安全治理完整资料，表达持续改进成效。,质量体系运行及改进记录全面齐全，改进实例,评审标准 41671 由科主任与具备资质的质量把握人员组成质量与安全治理小组，制定质量与安全治理预备和质量把握指标，开展质量治理工作,19,【评审要点】,【】,1试验室与护理部、医院感染把握部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以便利猎取。,2试验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保存标本接收和拒收的记录。,3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。,4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度 24 小时监控。,5对临床相关人员进展定期培训。,标本采集运输指南，标本接收拒收标准、流程及记录，检验标本全程跟踪及检验报告TAT记录，标本处理保存、废弃记录，培训记录,检验手册【收费】血浆粘度血流变，30元。【标本】6ml绿盖管，如用3ml管绿盖管需2管。标本采集后马上颠倒混匀8次，防止凝固。常见不合格标本：血液凝固，乳糜血，溶血，量多或少。标本接收：正常工作日周一周五。【报告时间】当天。【参考值】1.051.51。【临床意义】全部引起血浆蛋白质特殊增高的疾病均可使血浆粘度增高,如糖尿病、高脂血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、纤维蛋白原增高症及某些胶原性疾病。,评审标准 41672 有完整的标本采集运输指南，交接标准，检验回报时间把握等相关制度,20,【评审要点】,【】符合“”，并,1试验室与护理部、医院感染治理部门有监管流程与记录。,2依据监管状况，针对存在问题落实整改措施。,标本采集运输监管记录，问题整改记录,【】符合“”，并,1标本采集、运送标准，标本合格率95%。,2标本交接记录完整，标本保存符合标准。,标本接收和拒收记录，标本交接记录,评审标准 41672 有完整的标本采集运输指南，交接标准，检验回报时间把握等相关制度,21,【评审要点】,【】,1室内质控掩盖试验室全部检测工程及不同标本类型。,2保证每检测批次至少有 1 次室内质控结果。,3制定试验室室内质控规章。,4室内质控报告有负责人签字。,5室内质控重点工程：1临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量把握流程。2血涂片评价和分类计数的质量把握流程。3细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量把握流程。4尿液分析和临床显微镜检查的质量把握流程。5承受质量把握鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。6病毒鉴定的试验室须保存相关记录。7对未知标本进展血清学检测时，须同时进展滴度的血清阳性质控和阴性质控。,室内质控工程表、记录、规章、审核签字，主要检验工程实施状况,评审标准,4,16,7,3,常规开展室内质控,22,【评审要点】,【】符合“”，并,1定期评估室内质控各项参数及失控率。,2有效处理失控，应具体分析失控缘由，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。,室内质控总结记录，失控分析处理记录,【】符合“”，并,室内质控文件齐全，记录完整。依据失控缘由分析，持续改进检验质量。,质控记录齐全，失控分析改进措施合理有效,评审标准,4,16,7,3,常规开展室内质控,23,【评审要点】,【】,1参与省级室间质量评价预备或力气验证预备。,2室间质评或力气验证应掩盖试验室内全部检测工程及不同标本类型。,3明确无法供给相应评价预备的工程的名目/清单。,4对无法供给相应评价预备的工程，应有替代评估方案。,参与省直辖市室间质评记录，室间质评工程列表，
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