重症病人的评价和认识课件

大标题（绿色,32,磅大黑体字）,一级（黑色,28,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,第二级（绿色,24,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,第三级（绿色,20,磅宋体加粗，英文,Times New Roman,）,*,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,重症病人的评价和认识,(ppt),（优选）重症病人的评价和认识,第一部分：发现重症病人,病例,病史,:73,岁，男性，左半结肠切除术后,3,天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能,II,级。,查体,:,患者表现焦虑，体温,37.7,C,，血压,120/55 mmHg,，脉搏,105 bpm,，呼吸,33 bpm,，吸氧,2 l/min,，氧饱和度,92%,。,记录,:,护理记录显示,2,天正平衡,3000ml,化验：血气分析，,BE-6,乳酸,5,治疗,:,无创通气，强心，利尿,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,早期识别重症病人,致死性因素,伴随情况,基本疾病,干预方法的影响,利于判断,?,掩盖病情,?,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应差,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,第二部分：重症病人的评价,评价步骤,病史,查体,表格记录,化验检查,治疗,一 病史采集,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,二 查体,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,望，听，触（,ABCs,）,气道,呼吸和氧和,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,Airway,气道,病因,：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变,听,：呼吸杂音，完全阻塞没有声音,感觉,：气流减少或没有,Breathing,呼吸,中枢驱动力缺失,：中枢神经系统障碍,呼吸肌力下降,：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,肺部疾病,：气胸，血胸，,COPD,，哮喘，肺水肿，,ARDS,，肺栓塞，肋骨骨折等,看,：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和,听,：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,感觉,：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,必须高度注意,无论何种程度,是反映病情恶化,最重要的、独立的，危险指标,Circulation,循环,病因,：,原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,看,：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等,听,：心脏杂音,感觉,：脉搏节律，奇脉等,三 表格记录,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,四 化验检查,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,快速血乳酸,ScvO,2,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,代谢性酸中毒,是反映,危及生命状态的最重要指标,五 治疗,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧和充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,病例,病史,:73,岁，男性，左半结肠切除术后,3,天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能,II,级。,查体,:,患者表现焦虑，体温,37.7,C,，血压,120/55 mmHg,，脉搏,105 bpm,，呼吸,33 bpm,，吸氧,2 l/min,，氧饱和度,92%,。,记录,:,护理记录显示,2,天正平衡,3000ml,化验：血气分析，,BE-6,乳酸,5,治疗,:,无创通气，强心，利尿,21,总结,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,第三部分：,ICU,评分系统,评分系统的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,评分系统模型的建立与评价,建立方法,临床经验总结，选择临床参数，并给以分值,收集各种可能影响预后和病情的因素，进行,Logistic,回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标,评价指标,AUROCC 0.8,CAL,拟合优度检验,ICU,常用评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,急性生理与慢性健康评分（,APACHE,）,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus,于,1981,年建立第一代，,1985,年提出,APACHE II,，至,2005,年推出第四代。,APACHE,简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE,的结构和使用方法,APACHE,由,A,项、,B,项及,C,项三部分组成。,A,项：急性生理学评分,共,12,项。,B,项：年龄评分,从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,0-6,分。,C,项：慢性健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,行急诊手术或未手术治疗者加,5,分，择期手术治疗者加,2,分。,A,急性生理评分,前,11,项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成,各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为,1-4,分，正常为,0,分。,在评价肺氧合功能时,如吸氧浓度（,FiO,2,）,0.5,，用动脉氧分压（,PaO,2,）作为评分指标；,如,FiO,2,0.5,，则用肺泡,-,动脉氧压差（,A,）,DO,2,作为评分指标。,对血液酸碱度的测定首选动脉血,PH,值，如无血气分析则记录静脉血,HCO,3,。,如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（,Cr,）项的记分加倍。,第,12,项为,Glasgow,评分（,GCS,）,主要反映中枢神经系统功能,其评分越高，表示病情越轻，正常为,15,分,以,15,减去,GCS,实际得分后再计入急性健康评分。,A,急性生理评分,B,年龄评分,从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,0-6,分。,C,慢性健康评分,有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,如行急诊手术或未手术治疗者加,5,分，择期手术治疗者加,2,分。,心血管系统：,休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能,级标准。,C,慢性健康评分,呼吸系统：,慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（,5.33kPa,），或需呼吸机支持。,肝脏：,活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,C,慢性健康评分,肾脏：,接受长期透析治疗。,免疫功能障碍：,接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus,等认为：,患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。,以上,A,、,B,、,C,三项之和即为,APACHE,评分。,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6,、动脉,PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7,、血浆钠（,mmol/L,）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8,、血浆钾（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,9,、血浆肌酐（,mg/dl,）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,A,、总急性生理评分（,APS,）,=12,项评分总和,C,、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a,、不能手术或急诊手术者,-5,分,b,、择期手术者,-2,分,APACHE,评分；,A+B+C,的和,A;APS,评分,B,：,年龄评分,C,：慢性健康状况评分,B,、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,Glasgow,昏迷评分,(GCS),睁眼,(E),语言,(V),运动,(M),自主睁眼,4,语言正常,5,遵嘱动作,6,语言刺激睁眼,3,语言混乱,4,疼痛定位,5,疼痛刺激睁眼,2,用词不恰当,3,疼痛刺激屈曲,4,不睁眼,1,声音无法理解,2,疼痛,(,异常,),屈曲,3,无语言,1,疼痛伸展,2,疼痛无反应,1,病例,女性，,56,岁。,脑出血，急诊血肿清除术后。,既往：高血压病。冠心病，心功能,级。,查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温,38.3,，血压,175/85 mmHg,，,HR 160bpm,RR 28 bpm,FiO2 40%,化验：,PaO2 65 mmHg,，,pH 7.36,，,Na 148,，,K 3.2,，,Cr 1.5 mg/dl,，,HCT 17.8%,WCC 11,。,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-