羊水栓塞ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发生在手术室,26,岁,初产妇，因妊娠,39,周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，,胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，,BP,：,100,50mmHg,，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,发生在手术室26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜,问题：,可能的疾病诊断是什么？,为明确诊断还应做什么检查？,发生的原因是什么？,应该如何处理？,问题：可能的疾病诊断是什么？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,羊水栓塞Amniotic fluid embolism,教学目标,定义,(definition),原因,(etiology),病理生理,（,Pathophysiology,),临床表现,(,Clinical manifestation),处理原则,（,management),预防和处理配合,(prevention),教学目标定义 (definition),一、,定义,(definition),羊水栓塞,(,Amniotic fluid embolism,),：,在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列症状的综合征,.,发病率：,1,：,5000,1,：,8000,产妇死亡率,：,70%,80%,一、定义 (definition)羊水栓塞(Amniot,二、,原因,(etiology),羊水栓塞,主要是由于,“,羊水中的有形物质进入母体血循环,”,如胎脂、胎粪、毳毛和上皮细胞。,发生栓塞的基本条件有,：,胎膜破裂,：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤,宫腔内压力过高,：宫缩过强、强直收缩,子宫有开放的血管,：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,二、原因 (etiology)羊水栓塞主要是由于“羊,发生栓塞通常有,：,宫缩强、胎膜破裂,:,足月产、流产、引产,宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥及剖宫产,羊膜腔穿刺、钳刮术,发生栓塞通常有：,三、,病理生理,（,Pathophysiology),核心问题,:,是,通过,阻塞肺小血管，引起机体的,过敏反应,和,凝血机制异常,而引起一系列的,病理生理变化,:,肺动脉,高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血,（,DIC,）,急性肾功能,衰竭,三、病理生理（Pathophysiology)核心,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓,阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛,支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环,功能,衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：,组织凝血活酶，第,X,因子,肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,凝血因子,纤维蛋白原,微血栓、消耗大量凝血因子,高凝状态,DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵,四、临床表现,发病时期：,90%,以上发生于分娩过程中,前驱症状：,寒战、烦躁不安、恶心、呕,吐、气急等。,典型临床经过可分三个阶段,：,急性,休克期,出血期,急性,肾衰期,1.,心肺功能衰竭和过敏休克,2.,DIC,引起的出血,3.,急性肾功衰竭,四、临床表现 发病时期：90%以上发生于分娩过程中,1.,急性休克期,是,肺动脉高压,引起的,心力衰竭,、急性呼吸循环衰竭及,变态反应引起的休克。,症状：,呛咳、,呼吸困难、紫绀,体症：,BP,、,P,、面色苍白、四肢厥冷、,肺底部听诊有湿罗音、心率快,弱,1.急性休克期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及,2.DIC,(,出血期,),难以控制的全身广泛出血,以子宫大出血为主，大量阴道流血,切口渗血,全身皮肤粘膜出血,针眼出血,消化道大出血,2.DIC(出血期)难以控制的全身广泛出血,3.,急性肾功衰竭,少尿、无尿,尿毒症,3.急性肾功衰竭少尿、无尿,五、处理,原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,主要原则,：,及时处理过敏,改善低氧血症及 呼吸循环衰竭,防治,DIC,及,肾功能衰竭,五、处理原则临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊,六、护理,评估,病史：,诱因,身心状况,：,辅助检查：,1.,身体检查,：,2.,胸部,X,线,：,双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。,3.,心功能检查,：,心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损,4.DIC,检查,：,阳性,5.,查羊水有形物质,：,下腔静脉、末梢静脉血,六、护理评估病史：诱因,床旁胸部,X,线摄片,床前,X,线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。,引自：,Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。羊水,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用,Papanicolaous,法染色。左,A(,病例1,),显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左,B(,病例2,),为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右,A(,病例1,),，右,B(,病例2,),显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。,引自：,Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用P,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,肺小动脉有羊水有形成分栓塞epithelial squame,护理诊断,气体交换受损：,与肺动脉高压、肺水肿有关,肾、外周组织灌注无效,：与弥散性血管内凝血有关,有胎儿窘迫的危险：,与羊水栓塞母体循环受阻有关,护理诊断气体交换受损：与肺动脉高压、肺水肿有关,护理措施,-,羊水栓塞的预防,加强产前检查，注意诱发因素,正确掌握缩宫素的应用方法，避免宫缩过强。,严格掌握人工破膜时间。,中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术,钳刮时，先刺破胎膜，再钳夹胎块、,护理措施-羊水栓塞的预防加强产前检查，注意诱发因素,羊水栓塞的处理配合,（一）最初阶段,:,纠正缺氧,解除肺动脉高压,防治心,衰,抗过敏,抗休克,1.,改善低氧血症,2.,抗过敏,3.,抗休克,4.,纠正心衰,：,（二）防治,DIC,阶段,（三）防治,肾功能衰竭阶段,羊水栓塞的处理配合（一）最初阶段:纠正缺氧,解除肺动脉高压,1.,改善低氧血症,1.,保持呼吸道通畅、氧的供应,：,改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。,2,.,解除肺动脉高压：,（,1,）,罂粟硷：,首选，,30,90mg,加在,10%,25%,葡萄糖夜,20ml iv,（,2,）阿托品：,1mg,5%GS 10ml,、,iv,，每,15,30,分钟一次,（,3,）氨茶硷：,250mg,25%GS 20ml,缓慢,iv,（,4,）酚妥拉明：,5,10mg,5%,10%GS 250,500ml iv/drip,以,0.3mg/min,滴数为佳,1.改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢,2.,抗过敏,时间,：,改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素,原理,：,改善、稳定溶酶体，保护细胞对,抗过敏,方法,：,1.,氢化可的松,500,1000mg,，先,200 mg iv,，后,300,800mg,5%GS,500ml iv/drip,2.,地塞米松,20mg,25%GS 20ml iv,20mg,5%,10%GS 500ml iv/drip,2.抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时,3.,纠正心衰：,1.,西地兰,0.2,0.4mg,加在,10%GS 20ML,缓慢静注,必要时,4,6,小时再给,1,次。,2.,速尿,40mg,静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷,。,3.,营养心肌药,纠正酸中毒：,首先,5%NB 250ml,静脉滴注，,以动脉血气分析、电解质测定监测。,3.纠正心衰：,4.,抗休克,补充血容量；,低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液,调整血管紧张度：,1.,多巴胺,10,20mg,10%GS 250ml iv/drip,20,滴,/min,2.,间羟胺,20,80mg,10%GS 250,500ml,iv/drip,20,30,滴,/min,4.抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中,（二）防治,DIC,抗凝药物,：,羊水栓塞一旦确立,尽早使用,肝素,以抑制血管内凝血,发病,10,分钟内使用效果更佳。首次应用,25,50mg,0.9%NS 100ml,静滴，,1,小时内滴完,.,以后,25,50mg,肝素,5%GS 200ml,静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在,25,35,分钟左右。,抗纤溶药物：,在应用肝素的基础上给,氨基已酸,4,6g,5%GS 100ml,静滴，,15,30,分钟内滴完，维持每小时,1,克。,补充凝血因子,：,新鲜血、凝血酶原复合物、,纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（二）防治DIC,（三）防治,肾功能衰竭,时间,：,在血容量补足的情况下，出现少尿,药物,：,1.20%,甘露醇,250ml,，静滴（,10ml/min,）,2.,速尿,20,40mg,25%GS 20ml iv,（三）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿,羊水栓塞的,产科处理,第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，立即,剖宫产结束分娩,。,第二产程发病者，根据病情行,阴道助产,，结束分娩。,出血难以控制，报告医生，做,子宫切除术,的准备。,中期妊娠钳刮、引产、羊膜腔穿刺术发生羊水栓塞应停止手术，进行抢救。,滴注缩宫素者，立即停滴。,羊水栓塞的产科处理第一产程发病者，应积极抢救，待病情稳定，,小结,定义,(definition),原因,(etiology),病理生理,（,Pathophysiology,),临床表现,(,Clinical manifestation),处理原则,（,management),预防和处理配合,(prevention),小结定义 (definition),