腰痛病L椎体压缩性骨折

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,护理,(hl),查房,48,床 高世堂,腰痛病,L2,椎体,(zhu t),压缩性骨折,十八病区 吴小小,(xio xio),第一页，共二十四页。,护理,(hl),问题,病史,(bn sh),简介,护理,(hl),措施与评价,出院指导,第二页，共二十四页。,病史,(bn sh),简介,48,床 王世堂，男，,86,岁。因腰痛一年余，加重十天入院。,入院时神志清楚，,精神,(jngshn),萎，步入病房。,既往史：高血压,生命体征：,T36.6C,，,P78,次,/,分，,R18,次,/,分,BP146/82mm Hg,第三页，共二十四页。,辅助,(fzh),检查：,化验室检查：钾：,3.4mmol/L,低密度脂蛋白：,3.51mmol/L,MRI,示：,L2,椎体新鲜,(xn xin),压缩性骨折,心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度反流,胸片：主动脉硬化,第四页，共二十四页。,护理,(hl),查体：,望：,神志清楚，精神萎，痛苦面容，皮肤完整，发育正常，体形偏瘦。舌淡，苔薄。,闻：,口腔无异味,(ywi),，声音正常。,第五页，共二十四页。,问：,腰部疼痛，活动受限。饮食,(ynsh),如常，纳眠可，二便正常。,切：,脉，腰肌紧张，腰椎生理弧度变浅，,L3-S1,棘突及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性。,第六页，共二十四页。,中医,(zhngy),辨证：,患者因,“,腰痛一年余，加重十天,”,为主诉，结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖国医学,(yxu),“,骨折筋伤,”,范畴。,第七页，共二十四页。,诊断,(zhndun),及主要治疗：,诊断：,中医：腰痛病,/,气滞血瘀,西医：,L2,椎体压缩性骨折,治疗,(zhlio),：,予活血化瘀、通络止痛等药物对症治疗。于,1,月,12,日,14:30,分在手术室会诊麻醉下行,PKP,手术治疗。,第八页，共二十四页。,护理,(hl),诊断,/,问题（相关因素）,术前：,2017.2.6.,1P:,疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）,2P:,生活自理能力下降（与腰椎骨折有关）,3P:,皮肤完整性受损（与长期卧床有关）,4p,：焦虑（与担心预后，肝气,(gnq),郁结有关）,5p,：,便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）,第九页，共二十四页。,护理诊断,/,问题,(wnt),（相关因素）,术后：,2017.1.12,6P:,饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识）,7P:,睡眠形态的紊乱（与手术有关）,8P:,存在跌倒坠床的风险（与腰椎骨折有关）,9p:,知识缺乏（缺乏有关引起和预防疾病的相关知识）,10P:,潜在并发症：下肢静脉,(jngmi),血栓形成，穿刺部位感染等,第十页，共二十四页。,点,击,击,添,添,加,加(ti,nji,),文,文,本,本,点,击,击,添,添,加,加,(ti,nji,),文,本,本,点,击,击,添,添,加,加(ti,nji,),文,文,本,本,点,击,击,添,添,加,加,文,文,本,本,1P,：,疼,疼,痛,痛,（,（,与,与,骨,骨,断,断,筋,筋,伤,伤,，,，,气,气,滞,滞,血,血,瘀,瘀,有,有,关,关,）,）,预,期,期,目,目,标,标,：,：,患,患,者,者,腰,腰,痛,痛,缓,缓,解,解,1I,：,1,、,评,估,估,患,患,者,者,疼,疼,痛,痛,诱,诱,因,因,、,、,性,性,质,质,、,、,部,部,位,位,、,、,持,持,续,续,时,时,间,间,，,，,与,与,体,体,位,位,的,的,关,关,系,系,，,，,做,做,好,好,疼,疼,痛,痛,评,评,分,分,。,。,2.,遵,遵,医,医,嘱,嘱,使,使,用,用,活,活,血,血,化,化,瘀,瘀,、,、,通,通,络,络,止,止,痛,痛,等,等,药,药,物,物,治,治,疗,疗,及,及,针,针,灸,灸,治,治,疗,疗,。,。,3.,指,指,导,导,病,病,人,人,疼,疼,痛,痛,时,时,转,转,移,移,注,注,意,意,力,力,，,，,如,如,与,与,家,家,属,属,聊,聊,天,天,、,、,看,看,电,电,视,视,听,听,音,音,乐,乐,等,等,。,。,4.,嘱,嘱,患,患,者,者,绝,绝,对,对,卧,卧,床,床,休,休,息,息,，,，,协,协,助,助,轴,轴,线,线,翻,翻,身,身,，,，,慎,慎,起,起,居,居,、,、,避,避,风,风,寒,寒,，,，,注,注,意,意,保,保,暖,暖,。,。,2017-2-1010,患者疼,痛,痛稍有,缓,缓解,2017/1/121O,：术后,患,患者疼,痛,痛明显,减,减轻,第十一,页,页，共,二,二十四,页,页。,点击添,加,加,(ti,nji),文本,点击,(di,nj),添加文,本,本,点击,(di,nj),添加文,本,本,点击添,加,加文本,2P,自理能,力,力下降,（,（与腰,椎,椎骨折,有,有关）,预期目,标,标：患,者,者能力,所,所能及,的,的完成,日,日常生,活,活活动,2I,：,1,、呼叫,器,器及生,活,活用品,放,放置患,者,者易取,处,处,鼓励做,力,力所能,及,及的事,。,。,2,、从生,活,活上关,心,心、体,贴,贴患者,，,，了解,生,生活所,需,需，尽,量,量满足,其,其要求,。,。,3,、做好,晨,晨晚间,护,护理。,保,保持床,单,单位清,洁,洁，使,其,其整洁,舒,舒适。,2017-2-102o,：患者,生,生活部,分,分需要,协,协助。,2017/1/192O,：患者,生,生活基,本,本可以,自,自理,。,第十二,页,页，共,二,二十四,页,页。,点击,(di,nj),添加文,本,本,点击,(di,nj),添加文,本,本,点击添,加,加,(ti,nji),文本,点击添,加,加文本,3P,：,皮肤完,整,整性受,损,损（与,长,长期卧,床,床有关,）,）,预期目,标,标：皮,肤,肤完好,3I,：,1,、手术,前,前绝对,卧,卧床休,息,息，定,时,时轴线,翻,翻身，,勤,勤观察,、,、班班,交,交接皮,肤,肤。,2,、加强,宣,宣教，,指,指导家,人,人掌握,便,便盆的,使,使用方,法,法，大,小,小便及,时,时处理,，,，保持,肛,肛周及,臀,臀部皮,肤,肤清洁,干,干燥，,穿,穿棉质,宽,宽松的,衣,衣裤。,3,、保持,床,床单元,清,清洁干,燥,燥，加,强,强晨晚,间,间护理,，,，动作,轻,轻柔。,4,、加强,营,营养支,持,持。,2017-2-1030,：患者,皮,皮肤完,好,好,2017/1/193O,：患者,皮,皮肤完,好,好。,第十三,页,页，共,二,二十四,页,页。,点击添,加,加,(ti,nji),文本,点击,(di,nj),添加文,本,本,点击添,加,加,(ti,nji),文本,点击添,加,加文本,4P,：焦虑,（,（与担,心,心预后,，,，肝气,郁,郁结有,关,关）,预期目,标,标：患,者,者能乐,观,观的对,待,待疾病,，,，积极,配,配合治,疗,疗,4I,：,1,、评估,患,患者的,情,情绪，,勤,勤观察,。,。,2,、与,患,患者沟,通,通交流,，,，倾听,主,主诉，,了,了解其,需,需求，,鼓,鼓励其,积,积极配,合,合治疗,，,，避免,其,其焦虑,导,导致气,机,机运行,阻,阻滞，,脉,脉络不,通,通,3,、介绍,疾,疾病的,相,相关知,识,识、预,后,后及成,功,功案例,，,，帮其,树,树立信,心,心。,4,、详细,介,介绍病,区,区环境,及,及病友,。,。,各项技,术,术操作,熟,熟练使,病,病人有,安,安全感,。,。,5,、,鼓励,患,患者,培,培养,自,自己,的,的爱,好,好与,兴,兴趣,，,，转,移,移注,意,意力,，,，如,听,听广,播,播、,看,看戏,2017-2-103o,患者,情,情绪,稳,稳定,，,，配,合,合治,疗,疗,2017/1/43O,：患,者,者情,绪,绪稳,定,定，,积,积极,配,配合,治,治疗,。,。,第十,四,四页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,点击(dinj)添,加,加文,本,本,点击,添,添加(tinji,),文,文本,点击,(dinj),添加,文,文本,点击,添,添加,文,文本,5P,：便,秘,秘,（与,卧,卧床,导,导致,的,的排,便,便习,惯,惯改,变,变有,关,关）,预期,目,目标,：,：患,者,者不,发,发生,便,便秘,5I,：,1,、指,导,导粗,纤,纤维,饮,饮食,，,，多,食,食蔬,菜,菜水,果,果，,多,多饮,水,水。,2,、畅,情,情志,，,，指,导,导按,摩,摩涌,泉,泉、,劳,劳宫,穴,穴促,进,进睡,眠,眠。,3,、指,导,导腹,部,部顺,时,时针,方,方向,环,环形,按,按摩,。,。,4,、必,要,要时,使,使用,缓,缓泻,剂,剂。,2017-2-105O,：患,者,者自,解,解大,便,便一,次,次,2017-2-2050:,无便,秘,秘发,生,生,。,第十,五,五页,，,，共,二,二十,四,四页,。,。,点击,添,添加,(tinji,),文本,点击,(dinj),添加,文,文本,点击,添,添加,(tinji,),文本,点击,添,添加,文,文本,6P:,饮食,调,调护,的,的需,要,要（,缺,缺乏,饮,饮食,相,相关,知,知识,）,）,预期,目,目标,：,：患,者营,养,养状,况,况良,好,好能,掌,掌握,饮,饮食,忌,忌宜,6I,：,1,、指,导,导患,者,者术,前,前禁,食,食水,6h,。,2,、术,后,后,清淡,易,易消,化,化，,低,低盐,低,低脂,饮,饮食,。,。禁,食,食甜,食,食及,产,产气,性,性食,物,物如,牛,牛奶,、,、南,瓜,瓜，,防,防止,腹,腹胀,不,不适,。,。,3,、恢复期,指导,进食高蛋,白,白、高热,量,量、富含,维,维生素和,钙,钙质的食,物,物，如瘦,肉,肉、牛奶,、,、虾皮等,，,，多吃柑,橘,橘、柚子,、洋葱、,茴,茴香、红,枣,枣,等具有,补,气,补,血之品。,食疗方桃,仁,仁粥、山,楂,楂粥。,2017-2-20 60:,患者营养,状,状况良好,2017/1/19 6O,：患者营,养,养状况良,好,好。,第十六页,，,，共二十,四,四页。,点击,(din j),添加文本,点击添加,(tin ji,),文本,点击添加(tin ji,)文本,点击添加,文,文本,7P,：,睡眠形态,的,的紊乱（,与,与手术有,关,关）,预期目标,：,：患者夜,寐,寐安,7I,：,1,、观察生,命,命体征，,减,减轻疼痛,感,感及其他,不,不适。,2,、保持病,室,室安静，,温,温湿度适,宜,宜。,3,、加强功,能,能锻炼，,减,减少白天,睡,睡眠时间,。,。,4,、畅情志,，,，指导按,摩,摩涌泉、,劳,劳宫穴促,进,进睡眠。,2017-2-20 70:,患者夜寐,尚,尚安,2017/1/13 7O,：患者,夜寐安。,第十七页,，,，共二十,四,四