新生儿腹膜透析

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿腹膜,(fm),透析,福建省新生儿救护,(jih),中心,林云峰,第一页，共二十八页。,主要,(zhyo),内容,定义,(dngy),和原理,适应症和禁忌症,注意事项和常见问题,并发症和处理,(chl),透析液成分和配制,腹膜透析流程,过程监测处理和停止指征,第二页，共二十八页。,腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内 注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（,diffusion),和渗透（,osmosis),原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。,腹透液清除水是依赖葡萄糖浓度，,毒素清除是靠腹透液在人体,(rnt),的存留时间,腹膜透析定义,(dngy),和,原理,：,第三页，共二十八页。,腹膜上有许多微小,(wixio),孔洞，象,是一个天然的滤网,腹,透,液,血,液,腹膜,(fm),第四页，共二十八页。,代谢,(dixi),废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为,(chn wi),弥散,代谢废物,(fiw),从,浓度高的血,液中弥散至,浓度低的透,析液内。,弥散作用与保留时间呈正相关。,第五页，共二十八页。,透析液中含有葡萄糖，所以,血液中多余的水分会通过,(tnggu),腹膜进入到腹透液中,此过程,(guchng),称为,渗透,葡萄糖可以,(ky),吸引出液体,(,象磁铁一样,),，所以多余,的水分会流,进透析液中。,渗透作用与葡萄糖浓度呈正相关。,第六页，共二十八页。,透析适应症,严重液体负荷，有肺水肿、脑水肿的倾向,(qngxing),血钾,7.0mmol,L,，心电图有高钾表现,严重酸中毒，动脉血,pH35.7mmol,L,，,其他,第七页，共二十八页。,1,、绝对禁忌证,（,1,）腹膜广泛粘连或纤维化。,（,2,）腹部或腹膜后手术导致严重,(ynzhng),腹膜缺损。,（,3,）外科无法修补的疝。,2,、相对禁忌证,（,1,）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。,（,2,）腹腔有局限性炎性病灶。,（,3,）肠梗阻。,（,4,）严重炎症性或缺血性肠病。,（,5,）严重肺功能不全。,（,6,）严重腹部皮肤感染。,（,7,）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。,腹膜,(fm),透析的禁忌症,禁忌症,第八页，共二十八页。,腹透液配制,(pizh),基本原则,电解质的成分和浓度与正常,(zhngchng),血浆相似,渗透压不应低于血浆,(xujing),渗透压,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素、钙、胰岛素等，不能加碱性液,第九页，共二十八页。,腹透液基本成分,基本成分,基本浓度,葡萄糖,1.52.5 g/L,钠,132142 mmol/L,氯,101107 mmol/L,钙,1.51.75 mmol/L,镁,0.250.75 mmol/L,乳酸根（碳酸氢根或醋酸）,3545 mmol/L,渗透压,340490mOsm/L,pH,5.05.8,第十页，共二十八页。,透析液的调,整,整,(tiozhng),钾,根,根据,(gnj,),血钾调节，,无,无钾,、,2mmol/L,、,4mmol/L,葡萄糖,提,提高渗,透,透压、供给,(gngj),能量,10g/L,葡萄糖，升,高,高渗透压,55.5mOsml/L,1.5%4.5%,交替使用,提高血糖,引起腹痛和,蛋,蛋白质丢失,腹膜增厚，,通,通透率降,低,第十一页，,共,共二十八页,。,。,透析液的调,整,整,(tiozhng),加入,(jir,),抗生素指征,导管,(dogun),插入初期，,手,手术整复或,重,重置透析管,后,后,疑有腹膜炎,氨苄西林,50mg/L,透析液,头孢唑林钠,50mg/L,透析,液,第十二页，,共,共二十八页,。,。,透析液的调,整,整,(tiozhng),加入,(jir,),肝素指征,插管后最初,(zuch),2,周,每周透析日,数,数在,2,天以下者,有腹膜炎或,其,其他腹膜刺,激,激表现者,透析液中有,纤,纤维素条或,血,血块或血性,透,透出液者,纠正导管移,位,位或手术整,复,复后，为防,止,止导管阻塞,肝素用量,46.25mg/L,第十三页，,共,共二十八页,。,。,腹膜,(fm),透析流程,置入导管,透析前准备,(zhnbi),透析,透析护理,第十四页，,共,共二十八页,。,。,透析管置入,膀胱,(pnggung),直肠窝,第十五页，,共,共二十八页,。,。,透析前准备,(zhnbi),测量体温、,脉,脉搏,(mib,),、血压及体,重,重，并记录,按医嘱配好,腹,腹透液（肝,素,素,(ns),、抗生素、,葡,葡萄糖、胰,岛,岛素），称,量,量并记录,透析液预热,第十六页，,共,共二十八页,。,。,透析方法,(fngf),透析原则,(yunz),严格,(yng,),无菌操作,每次入量,1520ml/kg,周期逐渐延,长,长,观察并记录,透,透出液性状,，,，定期检量,、,、培养,记录每次出,入,入量,第十七页，,共,共二十八页,。,。,透析过程,(guchng),灌入,-,匀速用输液,泵,泵,15-30min,内泵入,保留,(boli),-30min,以上,放液,-,30min,以上,(y,shng),重复,以,以上,步,步骤,第十,八,八页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,透析,护,护理,(h,l,),接触,管,管路,(unl),前洗,手,手，,严,严格,无,无菌,操,操作,切口,(qik,u),护理,，,，有,无,无红,、,、肿,、,、热,、,、痛,管路,护,护理,，,，注,意,意有,无,无移,位,位,渗出,液,液观,察,察，,及,及时,送,送检,第十,九,九页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,1,、任,何,何三,通,通管,操,操作,前,前要,事,事先,想,想好,，,，在,心,心中,演,演练,后,后再,操,操作,，,，否,则,则容,易,易造,成,成污,染,染，,在,在打,开,开三,通,通前,要,要确,认,认关,闭,闭废,液,液通,道,道；,2,、泵,入,入液,体,体过,程,程要,水,水浴,加,加热,，,，延,长,长管,放,放近,端,端加,热,热，,保,保持,近,近腹,腔,腔透,析,析管,处,处温,度,度适,宜,宜；,3,、三,通,通管,短,短端,对,对应,通,通道,关,关闭,，,，抽,取,取透,析,析液,后,后随,手,手关,闭,闭透,析管,路,路，,防,防止,腹,腹腔,液,液体,或,或废,液,液倒,流,流污,染,染；,4,、放,液,液时,10-15min,监测,血,血压,，,，必,要,要时,液,液体,复,复苏,；,；,5,、如,果,果发,生,生堵,管,管或,者,者引,流,流不,畅,畅，,不,不要,用,用负,压,压抽,吸,吸,(chux),，以,免,免,网膜,等,等组,织,织吸,入,入。,注意,事,事项,细节,决,决定,成,成败,-,要想,时,时针,(shzh,n),走的,准,准，,秒,秒针,必,必须,走,走的,准,准,第二,十,十页,，,，共,二,二十,八,八页,。,。,导管,(d,ogu,n),常见,问,问题,导管堵塞,纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素,导管移位,入液可、出液难，,X,线助诊，手术复位或重新置管,大网膜包裹,入液可、出液难，,X,线导管位置正常，手术,透析管扭曲,X,线助诊，变换体位、轻揉腹部,第二,十,十一,页,页，,共,共二,十,十八,页,页。,腹透,并,并发,症,症,腹膜,炎,炎,危害,感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少,临床表现,腹痛、发热、腹胀症状,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,G+60%,，,G-40%,，,真菌,3%,，,化学,2%,治疗,冲洗透析,，,36,次，,停留,30min,透析液加肝素,4.06.25mg/L,透析液加抗生素：,氨苄西林、头孢唑林,第二,十,十二,页,页，,共,共二,十,十八,页,页。,过程,监,监测,：,那些,(n,xi),指标,？,？,血糖,(xutng),至少,q12h,可以,调,调整,透,透析,液,液或,静,静脉,糖,糖成,分,分或,加,加胰,岛,岛素,血气,(xuq),至少,q12h,不管,有,有无,酸,酸中,毒,毒，,每,每日,均,均需,补,补充,碱,碱性,液,液,生化,前三,日,日每,日,日两,次,次，,稳,稳定,后,后每,日,日清,晨,晨检,查,查一,次,次,决定,透,透析,是,是否,终,终止,和,和透,析,析速,度,度、,量,量,引流,液,液,有性,状,状改,变,变，,及,及时,送,送检,尿常,规,规,监测,肾,肾损,害,害指,标,标,第二,十,十三,页,页，,共,共二,十,十八,页,页。,处理,(chl),原则,：,每天,的,的液,体,体量,如,如何,？,？,量出,为,为入,(linchw,ir,),入,量,量,=,前,一,一,天,天,尿,尿,量,量,+,异,常,常,丢,丢,失,失,(di,s,),量,+,不,显,显,性,性,失,失,水,水,量,量,-,内,生,生,水,水,量,量,不,显,显,性,性,失,失,水,水,量,量,：,：,2030ml/(kg,d),内,生,生,水,水,量,量,：,：,1020ml/(kg,d),异,常,常,丢,丢,失,失,量,量,：,：,吐,、,、,泻,泻,、,、,胃,胃,肠,肠,引,引,流,流,、,、,透,透,析,析,引,引,流,流,液,液,以,5%,葡,萄,萄,糖,糖,为,为,主,主,，,，,体,体,重,重,不,不,增,增,或,或,每,每,日,日,下,下,降,降,1020g,，,血,血,钠,钠,维,维,持,持,130mmol/L,，,临,临,床,床,无,无,脱,脱,水,水,征,征,或,或,水,水,肿,肿,。,。,第,二,二,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,八,八,页,页,。,。,热,卡,卡,：,：,100kcal/(kg,d),热,卡,卡,组,组,成,成,：,：,葡,萄,萄,糖,糖,：,：,3g/(kg,d),，,一,一,般,般,不,不,推,推,荐,荐,3g/(kg,d),以,上,上,脂,肪,肪,：,：,占,占,30%,，,脂,脂,肪,肪,乳,乳,剂,剂,0.52.0g/(kg,d),蛋,白,白,质,质,：,：,每,日,日,腹,腹,透,透,液,液,丢,丢,失,失,2-6g,，,根,根,据,据,血,血,生,生,化,化,指,指,标,标,及,及,腹,腹,透,透,液,液,蛋,蛋,白,白,(d,nb,i),漏,出,出,结,结,果,果,及,及,时,时,补,补,充,充,，,，,补,补,充,充,为,为,生,生,理,理,需,需,要,要,量,量,加,加,上,上,12,小,时,时,丢,丢,失,失,量,量,。,。,处,理,理,(ch,l,),原,则,则,：,：,每,天,天,的,的,热,热,卡,卡,需,需,要,要,量,量,？,？,第,二,二,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,八,八,页,页,。,。,处理原,则,则,(yu,nz,),：,积极控,制,制感染,约,70%,病人合,并,并感染,，,，可促,组,组织分,解,解，加,重,重,(ji,zh,ng),氮质血,症,症、高,钾,钾、酸,中,中毒。,其,其中,1/3,死于感,染,染,选择有,效,效无肾,毒,毒性抗,生,生素，,根,根据,GFR,调整剂,量,量、给,药,药间隔,CCr4060ml/min,药量为,正,正常量,75100%,CCr1040ml/min,为正常,量