心房颤动卒中预防指南解读

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Presentation Name,Date,Confidential,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心房颤动卒中预防指南解读,房颤卒中预防,-,荟萃分析,阿司匹林,vs,安慰剂,华法林,vs,安慰剂,100%,50%,0,-50%,6,试验,n=2900,8,试验,n=4876,治疗好,治疗差,Ann Intern Med 2007;146:857,64%,22%,小剂量阿司匹林预防低危房颤卒中,疗效及安全性均不优于对照组,Stroke,2006;37:447,治疗组：,426,例,对照组：,445,例,由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束,Japan AF Stroke Trial,阿司匹林预防高危房颤卒中,丹麦队列研究,(n=132,172,),(1.731.90),(1.061.23),(1.781.95),Thromb Haemost 2011;106:739,地区,北美,南美,西欧,东欧,中东,非洲,印度,中国,亚洲,中心（个）,18,23,19,22,8,20,22,20,11,患者（例）,1802,1127,1975,2536,896,1089,2520,1951,1278,全球房颤,REGISTRY,研究,47,个国家；,163,个中心；,15174,例患者,=,参与的国家,2011 ESC,ESC 2011,有房颤史，,CHADS2 2 OAC,使用率,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,全球房颤,REGISTRY,研究,不同地区的,INR,达标情况,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,*,ESC 2011,*,全球房颤,REGISTRY,研究,卒中合并,AF,入院时抗凝率,（,加拿大）,Stroke 2009;40:235,仅,39%,使用华法林，有卒中史者,54%,使用华法林，,INR,控制在治疗范围内低于,10%,15%,Int J Stroke 2011,;,10:1747,中国卒中合并,AF,抗栓治疗现状,ChinaQUEST,研究,62,个中心,4782,例卒中,10%,合并,AF,平均,72,岁,OAC,服用率,未卒中,8%,卒中住院,11%,出院,3,月,13%,出院,12,月,10%,目标,INR,日本,2010,指南,1,个中危因素,:,华法林,房颤的抗栓治疗,2011 ACC/AHA/HRS,指南,房颤卒中危险分层,CHADS,2,积分,JAMA 2001;285:2864,CHADS,2,2,需,OAC,预防血栓栓塞并发症,?,ACCP 9,CHADS,2,积分和抗栓,CHADS,2,积分,治疗建议,0,不抗栓,or ASA,1,抗凝治疗,2,抗凝治疗,Chest,2012;141;7S,危险因素,CHADS,2,CHA,2,DS,2,VAS,C,CHF/LV,功能障碍,(C),1,1,高血压（,H,）,1,1,年龄,75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,栓塞史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,-,1,年龄,65-74,（,A,）,-,1,性别（女性）（,Sc,）,-,1,总积分,6,9,2010,ESC,指南,OAC,应用范围扩大,2010,ESC,指南,OAC,应用范围扩大,CHADS2-VASc,积分,抗栓建议,2,OAC,1,OAC,或者阿司匹林；首选,OAC,0,阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓,CHADS,2,和,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,SPORTIF,试验抗凝治疗的,AF,患者,7,329,例,Stroke 2010;41:00,华法林初始剂量,5-10mg,随后根据,INR,调整,首次服用华法林后,2-3,天查,INR,不推荐药物基因检测指导华法林剂量,INR,值稳定的患者，至少,4,周查一次,INR,监测频率：抗血栓治疗指南,ACCP 8th,华法林初始量,10mg,2d,INR,值稳定的患者，建议,12w,查一次,不推荐常规药物基因检测指导华法林剂量,INR,在治疗范围外,0.5,以内,波动，不建议调整剂量，,1-2w,后复查,ACCP 9th,Chest,2012;141;7S,华法林过量时的处理,ACCP 9,抗栓指南,INR4.565岁的房颤患者157例,华法林（,INR2.02.6）,安慰剂,VS.,华法林阿司匹林100,mg/d,严重出血并发症的发生率,华法林阿司匹林组：13.1%,华法林组：1.2%,研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie,2000,55:681,PCI,合并,AF,PCI,术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林,75-100mg,、氯吡格雷,75mg,联合应用,金属裸支架患者三药联用至少,1,个月,植入西罗莫司支架者三药联用至少,3,个月,紫杉醇支架三药联用至少,6,个月,长期稳定患者仅应用华法林,应尽量避免应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因（,IIa,，,C,）,Eur Heart J 2010;31:2369,Stroke 1991;22:983,60,岁后房颤每,10,岁增加,1,倍,9%,0.5%,年龄每增加,10,岁，房颤发生率增加,1,倍,-Framingham,心脏研究,老年房颤患者服华法林出血发生率高,13.1%,4.7%,严重出血多发生于服药的,90,天内,21%,因安全性停药,缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,老年房颤卒中预防：,BAFTA,研究,华法林,优于,阿司匹林,Lancet,；,2007,老年患者房颤抗凝强度（,INR,达标）,2006 ACC/AHA/ESC,指南,年龄,75,岁的老年房颤患者华法林抗凝，,INR,达标值为,1.62.5,（,b,C,）,2010 ESC,指南,老年房颤患者华法林抗凝，使用较低的,INR,靶目标值缺乏大规模临床研究数据支持，故不建议,INR48h,）复律的抗凝治疗,传统抗凝,前三后四，,INR 2.0-3.0,电复律前后，未抗凝者栓塞率,5.3,；抗凝,0.8,TEE,指导下复律,无血栓：复律前普通肝素至华法林达标,(,INR 2.0-3.0),；复律后继用华法林至少,4,周,有血栓：抗凝周后,TEE,血栓溶解,TEE vs.,前,3,后,4,抗凝：卒中率,0.81%VS.0.50%,NEJM 2001;344:1411,妊娠合并房颤,ESC2010,ACCF/AHA/,HRS 2011,推荐,证据,推荐,证据,卒中高危者妊娠期应抗凝治疗并根据妊娠期选择抗凝药,C,C,妊娠,3,月后至预产期前,1,月服用,OAC,B,b,C,妊娠,3,月内或预产期前,1,月应用普通肝素,B,b,B,妊娠,3,月内或预产期前,1,月应用低分子肝素,B,b,C,指南关于,AF,复律前的抗栓治疗,AF,持续时间,48h,，复律前应服华法林维持,INR,至少,3w,；复律后继服用至少,4w,（,IB,）,AF,持续,48h,之内，复律前抗凝与否应基于患者卒中风险（,IIa,C,）,复律前食道超声检查替代抗凝（,IIa,C,）,复律后抗凝至少,4,周（,INR,达标，,LWHF,过度）,Circulation 2011.123:104,外科围术期,AF,抗栓（,ACCP9,）,Chest 2012;141;7S,牙科,小,手术，充分口腔内止血或停用华法林,2,3d,皮肤科,小,手术，充分止血而不用停用华法林；,白内障手术，不需停用华法林,冠心病双,联抗血小板，,CABG,术前不需停阿司匹林，术前,5,天停氯吡格雷,PCI,术后二联抗血小板,，,外科,手术,最好在裸支架术后至少,6,周或药物支架术后至少,6,月之后进行,；,若必须手术者,围术期不停抗血小板,外科围术期,AF,华法林的应用,（,ACCP9,）,血栓栓塞风险,定义,术前,肝素,/,低分子肝素过渡,术后,高危,CHADS,2,积分,5,或,6;,近,3m,卒中或,TIA;RHD,停,5d,需要,12-24h,之后服,中危,CHADS,2,3,或,4,分,同上,据患者情况,同上,低危,CHADS,2,0-2,分,，无卒中或,TIA,史,同上,不需要,同上,Chest 2012;141;7S,新型抗凝药物,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,TTP889,TFPI(tifacogin),NAPc2,口服直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,阿哌沙班,DU-176b,YM150,注射间接,Xa,因子抑制剂,磺达肝癸钠,Idraparinux,达比加群,APC,sTM(ART-123),NOAC,与华法林对比研究,临床试验,RELY,ROCKET-AF,ARISTOTLE,入选病例,18,113,14,266,18,201,抗凝药物,达比加群,110/150mg Bid,利伐沙班,20mg,Qd,阿哌沙班,5mg Bid,研究设计,非劣效,非劣效,非劣效,CHADS2,1,2,1,主要终点,卒中和体循环栓塞,同,RELY,同,RELY,安全终点,大出血,大出血,大出血,NEJM,09,;363:1875,11,;365:883,11,;365:981,RELY,:,达比加群降低栓塞风险,NEJM 2010;363:1875,14.74,16.56,事件,/,数量,:,1754/6015,1993/6076,2166/6022,达比加群,110 mg BID,达比加群,150 mg BID,华法林,0,10,25,总体出血事件,(%/,年,),20,15,5,18.37,RR 0.78(95%CI:0.730.83),P0.001(Sup),RR 0.91(95%CI:0.850.96),P=0.002(Sup),RRR,22%,RRR,9%,NEJM 2009;363:1875,RELY,:,达比加群降低出血事件,ROCKET-AF,:,利伐沙班,降低栓塞风险,No.at risk:,利伐沙班,6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634,华法林,7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96),P,（非劣性）,:0.001,天,事件发生率,(%),利伐沙班,利伐沙班,华法林,事件发生率,%,1.71,2.16,NEJM 2011;365:883,21%RRR,ARISTOTLE,:,阿派沙班,降低栓塞风险,阿派沙班,212 pts,1.27%per year,华法林,265 pts,1.60%per year,HR 0.79(95%CI,0.660.95);P(superiority)=0.011,No.at Risk,Apixaba 9120 8726