外科感染一零

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,外科危重病人的感染及治疗对策,首都医科大学附属北京红十字朝阳医院,外科加强医疗病房,陈惠德,1,第一页，共二十七页。,当机体受到一定程度的损伤和感染后，可引起应激反响，这种反响如果是局部的或适度的，可增加机体的防御能力，加速伤口的愈合和感染的控制。但如果损伤持续存在或处于严重感染的情况，这些因素通过刺激炎性细胞释放过量的细胞因子，使机体的反响进行性加剧，出现过度反响，形成一个呈失控状态并逐步放大的连锁反响过程，这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤或感染对机体造成的打击大的多，对集体损伤的程度也强的多。所以集体在这一状态的发生，开展过程已经不再仅仅是受害者，而且是一个积极的参与者，是导致集体发生多个系统功能损害的动因之一。,2,第二页，共二十七页。,感染极其后果的病理过程,损伤 机体的应激反响SIRS Sepsis,Septic shock MODS MOF,3,第三页，共二十七页。,一.积极寻找感染病灶,明确感染灶尽快处理是控制感染的首要问题。,1.病症体征;,2.X-ray检查;,3.床边B超;,4.CT,4,第四页，共二十七页。,二.尽早进行细菌学调查明确致病菌,:,感染部位尚未明确:,1.血培养最有价值,一天之内可进行数次,连续做3天.,2.可停用抗生素,屡次取血培养。,3.体液培养。,4.经气管插管，气管切开所得痰培养。,5,第五页，共二十七页。,三.彻底充分的引流,感染灶必须引流，危重患者尤为重要。手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流。否那么，单评ICU的支持治疗是毫无意义的。,6,第六页，共二十七页。,四.正确的使用抗生素：,选择敏感有效的抗生素是控制感染的另外一个重要措施，临床上应根据病变部位，病原菌药物敏感实验，病情轻重决定所选用的抗生素。通常使用方法有两种：,1.经验性使用,根据病变的部位:,体表、软组织,：,金葡，表葡，溶血链球菌。,横膈以上,：,G+球菌为主。,横膈以下,：,G-性杆菌、肠杆菌属、肠球菌属、各型葡萄球菌属。,7,第七页，共二十七页。,来自上消化道的腹腔感染：肠杆菌，肠球菌属，有时 合并厌氧菌感染。,来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌大肠杆 菌的混合感染。,胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有 厌氧菌的存在。,根据感染发生的时间：,医院外感染：大局部为G+球菌，溶血性链球菌。,医院内感染：大局部为G-杆菌，耐药金葡MRSA绿脓 杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变 形杆菌，真菌等,8,第八页，共二十七页。,根据病区的细菌学调查结果：,在未得到培养结果或培养阴性，临床有高度疑心细菌感染时，可通过涂片染色，再根据病变部位，本病区细菌学调查及敏感抗生素的经验性选择抗生素。因此临床医师应对自己病区内的细菌及其敏感抗生素进行定期分析。,9,第九页，共二十七页。,根据病情的严重情况：,对严重感染病人，在未获得培养结果及药物敏感前，可使用强有力的广谱抗生素，如泰能，三代头孢，以期尽快控制感染，待获得细菌药物敏感结果后，再选用适宜的抗生素，必要时应靠联合用药。,10,第十页，共二十七页。,近,年,年,来,来,关,关,于,于,泰,泰,能,能,的,的,使,使,用,用,及,及,效,效,果,果,评,评,价,价,不,不,一,一,，,，,有,有,人,人,认,认,为,为,抗,抗,菌,菌,力,力,强,强,，,，,但,但,容,容,易,易,导,导,致,致,菌,菌,群,群,失,失,调,调,而,而,造,造,成,成,病,病,人,人,死,死,亡,亡,，,，,其,其,结,结,果,果,反,反,而,而,不,不,佳,佳,。,。,但,但,有,有,人,人,认,认,为,为,其,其,效,效,果,果,好,好,，,，,确,确,实,实,在,在,临,临,床,床,上,上,救,救,治,治,了,了,一,一,大,大,批,批,危,危,重,重,病,病,人,人,。,。,如,如,何,何,看,看,待,待,这,这,一,一,问,问,题,题,，,，,我,我,们,们,认,认,为,为,主,主,要,要,由,由,于,于,多,多,泰,泰,能,能,使,使,用,用,不,不,当,当,造,造,成,成,。,。,11,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,目,前,前,推,推,荐,荐,泰,泰,能,能,的,的,使,使,用,用,应,应,注,注,意,意,如,如,下,下,问,问,题,题,：,：,1,常,常,规,规,剂,剂,量,量,：,：1.5-2.0g/,日,日.,对,对,于,于,极,极,重,重,院,院,内,内,感,感,染,染,及,及,大,大,面,面,积,积,烧,烧,伤,伤,病,病,人,人,的,的,感,感,染,染,可,可,以,以,考,考,虑,虑3.0-4.0g/,日,日.,2,使,使,用,用,方,方,法,法:,全,全,天,天,剂,剂,量,量,分,分2-3,次,次,每,每,次,次,剂,剂,量,量,可,可,溶,溶,在,在100ML,液,液,体,体,中,中.,3,注,注,射,射,速,速,度,度:500mg/,次,次,大,大,于,于,等,等,于,于30,分,分,1000mg/,次,次,大,大,于,于,等,等,于,于40-60,分,分.,12,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,泰,能,能,在,在,用,用,于,于,中,中,重,重,度,度,院,院,内,内,感,感,染,染,是,是,提,提,倡,倡:,早,期,期,使,使,用,用,。,。,剂,量,量,不,不,宜,宜,太,太,大,大,。,。,同,时,时,根,根,据,据,临,临,床,床,情,情,况,况,，,，,可,可,以,以,考,考,虑,虑,使,使,用,用,抗,抗,真,真,菌,菌,，,，,注,注,意,意,菌,菌,群,群,失,失,调,调,。,。,使,用,用,时,时,间,间,不,不,宜,宜,过,过,长,长,，,，,一,一,般,般,不,不,超,超,过,过5,天,天,。,。,2.,针,针,对,对,性,性,的,的,使,使,用,用,抗,抗,生,生,素,素:,根,根,据,据,培,培,养,养,结,结,果,果,及,及,敏,敏,感,感,实,实,验,验,使,使,用,用,抗,抗,生,生,素,素,13,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,五,、,、,合,合,理,理,适,适,量,量,的,的,营,营,养,养,支,支,持,持,1.,过,过,高,高,的,的,营,营,养,养,和,和,营,营,养,养,不,不,良,良,同,同,样,样,对,对,机,机,体,体,有,有,害,害.,2.,根,根,据,据,需,需,要,要,量,量,合,合,理,理,安,安,排,排,是,是,危,危,重,重,病,病,人,人,营,营,养,养,支,支,持,持,的,的,特,特,点,点.,3.,早,早,期,期,肠,肠,内,内,营,营,养,养,支,支,持,持:,提,供,供,营,营,养,养,改,善,善,胃,胃,肠,肠,道,道,功,功,能,能,促,促,进,进,胃,胃,肠,肠,黏,黏,膜,膜,屏,屏,障,障,功,功,能,能,恢,恢,复,复,保,护,护,心,心,肺,肺,功,功,能,能,14,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,六,、,、,充,充,足,足,有,有,效,效,的,的,氧,氧,供,供,维,维,持,持,脏,脏,器,器,功,功,能,能,1.,严,严,重,重,感,感,染,染,状,状,态,态,下,下,组,组,织,织,氧,氧,耗,耗,量,量,明,明,显,显,加,加,大,大.,如,如,果,果,器,器,官,官,得,得,不,不,到,到,充,充,足,足,的,的,氧,氧,供,供,必,必,然,然,导,导,致,致,脏,脏,器,器,功,功,能,能,不,不,全,全.,2.,必,必,须,须,强,强,调,调,将,将,充,充,分,分,而,而,合,合,理,理,的,的,容,容,量,量,灌,灌,注,注,与,与,适,适,当,当,的,的,脱,脱,水,水,相,相,结,结,合,合.,3.,适,适,当,当,应,应,用,用,血,血,管,管,活,活,性,性,药,药,物,物,维,维,持,持,肺,肺,脏,脏,正,正,常,常,气,气,体,体,交,交,换,换.,4.,充,充,足,足,有,有,效,效,的,的,氧,氧,供,供,量,量,最,最,好,好,能,能,到,到,达,达CI4.5L/min/m2;,PAWP15-8mmHG;Hgb10g;SaOa90%;,Doa670ml/min/m2;VO170mL/min/m2;,pHi7.35,15,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,5.,不,不,能,能,简,简,单,单,的,的,将,将,各,各,个,个,单,单,一,一,器,器,官,官,的,的,治,治,疗,疗,原,原,那,那,么,么,相,相,加,加,而,而,要,要,特,特,别,别,注,注,意,意,各,各,脏,脏,器,器,之,之,间,间,的,的,相,相,互,互,影,影,响,响.,尽,尽,量,量,防,防,止,止,和,和,减,减,少,少,由,由,于,于,医,医,源,源,性,性,而,而,加,加,重,重,的,的,脏,脏,器,器,功,功,能,能,衰,衰,竭,竭.,6.,必,必,须,须,学,学,会,会,治,治,疗,疗,中,中,平,平,衡,衡,脏,脏,器,器,功,功,能,能,的,的,方,方,法,法.,16,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,七,、,、,保,保,护,护,胃,胃,肠,肠,道,道,，,，,防,防,止,止,肠,肠,源,源,性,性,的,的,细,细,菌,菌,移,移,位,位,：,：,1.,早,早,期,期,使,使,用,用,胃,胃,肠,肠,道,道,动,动,力,力,药,药,物,物:,普,瑞,瑞,博,博,思,思,中,中,药,药,2.,早,早,期,期,使,使,用,用,谷,谷,胺,胺,酰,酰,胺,胺:,爱,伦,伦,多,多,、,、,麦,麦,滋,滋,林,林,。,3.,早,早,期,期,使,使,用,用,含,含,有,有,纤,纤,维,维,的,的,胃,胃,肠,肠,营,营,养,养:,能,全,全,力,力,4.,早,早,期,期,进,进,行,行TEN:,不,不,急,急,于,于,满,满,足,足,营,营,养,养,要,要,求,求,哪,哪,怕,怕,是,是,很,很,少,少,的,的TEN也,足,足,以,以,促,促,进,进,胃,胃,肠,肠,道,道,的,的,功,功,能,能,和,和,黏,黏,膜,膜,完,完,整,整,性,性,的,的,恢,恢,复,复,减,减,少,少,肠,肠,道,道,细,细,菌,菌,与,与,毒,毒,素,素,的,的,移,移,位,位.,5.危,重,重病人,必,必要时,可,可以使,用,用,生长激,素,素,.,17,第十七,页,页，共,二,二十七,页,页。,八、有,效,效的控,制,制血糖,：,：,糖尿病,患,患者的,高,高血糖,在,在未得,到,到控制,时,时，可,导,导致发,生各种,感,感染，,其,其主要,原,原因是,：,：,1.细,菌,菌极易,生,生存和,开,开展.,2.多,型,型核细,胞,胞及吞,噬,噬细胞,的,的吞噬,功,功能降,低,低,免,疫,疫功能,下,下降.,3.严,重,重感染,又,又会加,重,重糖尿,病,病:,-血,糖,糖难以,控,控制;,-诱,发,发并发,症,症:水,电,电解质,紊,紊乱;,非,非酮症,高,高渗昏,迷,迷.,18,第十八,页,页，共,二,二十七,页,页。,值得提,出,出的是,在,在使用爱伦多,生长激,素,素情况,下,更,应,应该注,意,意控制,血,血糖.,血糖应,控,控制在150-200mg/dl以下,