支气管哮喘BL2

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,哮喘,支气管哮喘,(xiochun),谁来拯救,(zhngji),我的新娘,第一页，共三十一页。,第一幕,24,岁的李小姐自小总爱打喷嚏流鼻涕，咳嗽，偶尔还有胸闷、气短，但一般都能自行缓解。近,4,年来打喷嚏流鼻涕、咳嗽症状较前发作频繁，而且每年春季都会有一次发作伴随胸闷、气短，感觉呼气费力，每于上述症状发作时，到社区诊所就诊，给予,(jy),抗感染治疗后症状可好转。,1,年前邮购“特效药”口服，一直没有喷嚏、咳嗽及胸闷、气短发作，但李小姐发现自己近一年来的食欲明显增加，体重增加了,7.5Kg,。下个月李小姐要结婚，为了婚礼上的自己看上去不那么胖，她于,1,个月前停止服用“特效药”。,1,天前李小姐受凉后出现鼻塞，打喷嚏，感觉呼吸困难，并且逐渐加重，自己能听见嗓子有“拉弦儿”声，尤其夜间更加明显。李小姐来到医院就诊，门诊王大夫接诊了他，王大夫详细询问了李小姐的发病情况及相关病史，李小姐对桃子、芒果及牛肉过敏，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认结合、乙肝等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。父亲死于哮喘，无其他遗传代谢类疾病。,第二页，共三十一页。,1.,从上述情况中你能找到哪些关键,(gunjin),信息,?,2.,可能哪些疾病导致了患者这些症状？,3.,你的初步诊断是什么,?,4.,需要为患者做哪些进一步的检查（体格检查、实验室检查、特殊检查）？,5.,该患者可能的病因是什么？,第三页，共三十一页。,第二幕,王大夫给李小姐做了详细的体格检查，记录如下,(rxi),;,BP 136/76mmHg,，,R 26,次,/,分，,P 96,次,/,分，,T 37.2,。神清，轮椅推入病房，查体合作，周身皮肤黏膜潮湿，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，可闻及弥漫的哮鸣音，呼气相为主，偶可闻及喉鸣，未闻及湿啰音，心率,96,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,李小姐的相关辅助检查结果如下：血常规：,WBC 10.9,10,9,/L,，,N 83%,，,E%8.3%,，,Hb 120g/L,PLT 145,10,9,/L,；血气分析：动脉氧分压,68mmHg,，二氧化碳分压,32mmHg,，,pH 7.47,；胸部,CT,示双肺纹理增强，未见渗出影；肺功能检查示：,FEV,1,67%,，,FEV,1,/FVC 70%,，吸入支气管舒张剂后,FEV,1,88%,。,第四页，共三十一页。,1.,查体有何异常,?,2.,血气分析的结果有何异常？,3.,肺功能检查结果有何意义？,4.,血常规检查结果有何异常？,5.,综合以上,(yshng),检查结果，你得出的诊断可能有哪些？,第五页，共三十一页。,第三幕,王大夫向李小姐耐心解释了病情，建议李小姐住院治疗。但李小姐说自己的婚礼定在,2,天后，她很着急，不想住院，可是,(ksh),又希望自己能在,2,天内完全恢复，保证婚礼顺利进行不受影响。王大夫评估了李小姐的病情，遂同意她每天来急诊室做复方异丙托溴铵联合布地奈德雾化，同时给予甲泼尼龙,40mg,日一次口服，孟鲁司特钠日一次睡前口服，布地奈德福莫特罗吸入剂,(160/4.5,g),日二次吸入，并且可以于喘息症状加重的时候加吸一次。李小姐按照王大夫的医嘱服药，,2,天后她的喘息症状几乎缓解，仅在劳累后略感气短。婚礼当天李小姐自己感觉好极了，她非常感谢王大夫，并于婚礼结束后再次来到急诊室，王大夫对她进行了查体，听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音，王医生建议李小姐停止服用甲泼尼龙，继续吸入布地奈德福莫特罗吸入剂一个月后再来复诊，调整用药剂量。,第六页，共三十一页。,1.,给予复方异丙托溴铵及布地奈德的原因？,2.,给予甲泼尼龙及孟鲁司特钠的原因？,3.,根据,(gnj),什么可以判定李小姐可以停止服用甲泼尼龙？,第七页，共三十一页。,呼吸困难的病因及鉴别,(jinbi),诊断,呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。,1.,肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留,(zhli),引起，分三个类型：,（,1,）吸气性呼吸困难：吸气费力，可见三凹征，常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。,（,2,）呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。,（,3,）混合性呼吸困难：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅、可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性间质性肺疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,第八页，共三十一页。,2.,心源性呼吸困难：主要是由于左心衰和（或）右心衰引起，尤其,(yuq),是左心衰时呼吸困难更为严重,3.,中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。某些药物（吗啡类、）、化学毒物（一氧化碳、亚硝酸盐）中毒也可引起呼吸困难。,第九页，共三十一页。,4.,神经精神因素：,（,1,）神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血少的刺激，使得呼吸变为慢而深，并常有呼吸节律的改变，如抽泣样呼吸等。常见于重症颅脑疾患。,（,2,）精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹气,(tn q),样呼吸或出现手足抽搐，常见于癔症患者。,5.,血源性呼吸困难：表现为呼吸浅，心率快，常见于重度贫血、高铁血红蛋白,第十页，共三十一页。,哮,喘,喘,(xi,ochu,n),的,病,病,因,因,与,与,发,发,病,病,机,机,制,制,1.,气,道,道,免,免,疫,疫,-,炎,症,症,机,机,制,制,：,：,外,外,源,源,性,性,变,变,应,应,原,原,进,进,入,入,患,患,者,者,体,体,内,内,，,，,产,产,生,生,IgE,抗,体,体,吸,吸,附,附,于,于,肥,肥,大,大,细,细,胞,胞,和,和,嗜,嗜,碱,碱,细,细,胞,胞,表,表,面,面,。,。,当,当,变,变,应,应,原,原,再,再,次,次,进,进,入,入,体,体,内,内,与,与,IgE,抗,体,体,结,结,合,合,后,后,，,，,过,过,敏,敏,反,反,应,应,可,可,在,在,数,数,分,分,钟,钟,内,内,发,发,生,生,。,。,另,另,外,外,变,变,应,应,原,原,会,会,导,导,致,致,大,大,量,量,的,的,炎,炎,症,症,介,介,质,质,(ji,zh,),和,细,细,胞,胞,因,因,子,子,，,，,构,构,成,成,与,与,炎,炎,症,症,细,细,胞,胞,相,相,互,互,作,作,用,用,的,的,复,复,杂,杂,网,网,络,络,，,，,导,导,致,致,气,气,道,道,慢,慢,性,性,炎,炎,症,症,。,。,2.,气,道,道,高,高,反,反,应,应,性,性,：,：,气,气,道,道,对,对,各,各,种,种,刺,刺,激,激,因,因,子,子,如,如,感,感,染,染,、,、,药,药,物,物,、,、,运,运,动,动,呈,呈,现,现,的,的,高,高,度,度,敏,敏,感,感,状,状,态,态,。,。,3.,气,道,道,重,重,构,构,：,：,气,气,道,道,上,上,皮,皮,细,细,胞,胞,年,年,夜,夜,化,化,增,增,生,生,、,、,平,平,滑,滑,肌,肌,肥,肥,大,大,、,、,增,增,生,生,、,、,上,上,皮,皮,下,下,胶,胶,原,原,沉,沉,积,积,和,和,纤,纤,维,维,化,化,、,、,血,血,管,管,增,增,生,生,等,等,。,。,4.,神,经,经,-,受,体,体,失,失,衡,衡,学,学,说,说,：,：,哮,哮,喘,喘,患,患,者,者,、,、,M1,、,M3,和,P,物,质,质,受,受,体,体,功,功,能,能,增,增,强,强,，,，,而,而,2,、,M2,和,血,血,管,管,活,活,性,性,肠,肠,肽,肽,受,受,体,体,功,功,能,能,不,不,足,足,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,一,一,页,页,。,。,一,哮,哮,喘,喘,的,的,重,重,要,要,体,体,征,征,典,型,型,的,的,支,支,气,气,管,管,哮,哮,喘,喘,急,急,性,性,发,发,作,作,时,时,，,，,两,两,肺,肺,闻,闻,及,及,弥,弥,漫,漫,性,性,哮,哮,鸣,鸣,音,音,，,，,以,以,呼,呼,气,气,相,相,为,为,主,主,。,。,二,哮,哮,喘,喘,患,患,者,者,相,相,关,关,辅,辅,助,助,检,检,查,查,1.,肺,功,功,能,能,:FEV,1,、,FEV,1,/,预,计,计,值,值,百,百,分,分,比,比,、,、,FEV,1,/FVC,均下降,。,。,2.,血常规,：,：过敏,性,性哮喘,患,患者可,有,有嗜酸,性,性粒细,胞,胞增高,，,，如并,发,发感染,可,可有白,细,细胞总,数,数及中,性,性粒细,胞,胞增高,。,。,3.,血气：,轻,轻度哮,喘,喘发作,，,，氧分,压,压及二,氧,氧化碳,分,分压均,降,降低，,pH,升高，,表,表现,(bi,oxin),为呼吸,性,性酸中,毒,毒；重,度,度哮喘,，,，可有,氧,氧分压,降,降低，,二,二氧化,碳,碳分压,升,升高，,pH,降低，,表,表现为,呼,呼吸性,酸,酸中毒,；,；若缺,氧,氧严重,，,，可合,并,并代谢,性,性酸中,毒,毒。,第十二,页,页，共,三,三十一,页,页。,诊断,(zh,ndun),标准,（,1,）反复,发,发作喘,息,息、气,急,急、胸,闷,闷或咳,嗽,嗽；,（,2,）发作,时,时双肺,可,可闻及,散,散在或,弥,弥漫性,、,、呼气,相,相为主,的,的哮鸣,音,音，呼,气,气相延,长,长；,（,3,）上述,症,症状可,经,经治疗,缓,缓解或,自,自行缓,解,解。,（,4,）除外,其,其他疾,病,病所致,的,的喘息,、,、气急,、,、胸闷,和,和咳嗽,；,；,（,5,）临床,表,表现不,典,典型者,（,（如无,明,明显喘,息,息或体,征,征）应,有,有下列,三,三项中,至,至少一,项,项阳性,：,：,支气管,激,激发试,验,验或运,动,动试验,阳,阳性；,支气管,舒,舒张试,验,验阳性,；,；,昼夜呼,气,气峰流,速,速,(li,s,),变异率,20%,。,符合（,1,）,-,（,4,）或（,4,）,-,（,5,）者可,诊,诊断哮,喘,喘。,第十三,页,页，共,三,三十一,页,页。,哮喘,(xi,ochun),急性发,作,作期严,重,重程度,分,分级,急性发,作,作期指,喘,喘息、,气,气急、,胸,胸闷、,或,或咳嗽,等,等症状,突,突然发,生,生活症,状,状加重,，,，伴有,呼,呼气流,量,量下降,。,。可分,为,为轻度,、,、中度,、,、重度,和,和危重,4,级。,轻度：,步,步行或,上,上楼时,气,气短，,可,可有焦,虑,虑，呼,吸,吸频率,轻,轻度增,加,加，闻,及,及散在,哮,哮鸣音,，,，肺通,气,气功能,和,和血气,检,检查,(ji,nch),正常。,中度,:,稍事活,动,动感气,短,短，讲,话,话常有,中,中断，,时,时有焦,虑,虑，呼,吸,吸频率,增,增加，,可,可有三,凹,凹征，,闻,闻及响,亮,亮弥漫,的,的哮鸣,音,音，心,率,率增快,，,，可出,现,现奇脉,，,，使用,支,支气管,舒,舒张剂,后,后,PEF,占预计,值,值,60%-80%,，血氧,饱,饱和度,为,为,91%-95%,。,重度：,休,休息时,感,感气短,，,，端坐,呼,呼吸，,只