老年急性冠脉综合征党群

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,*,老年急性冠脉综合征,天津市南开医院：党 群,什么是老年人？,西方国家:,把4564岁称为初老期,6589岁称为老年期,90岁以上称为老寿期。,开展中国家规定:,男子55岁,女子50岁,我国情况:,规定4559岁为初老期,6079岁为老年期,80岁以上为老寿期。,老年：65岁,老年：60岁,老龄是心血管病的独立危险因子,美国：,在AMI住院病人中,65岁：60%,死亡率：80%,75：37%,死亡率：60%,我国：,OASIS和CREATE研究显示,STEMI患者的平均年龄为63岁,NSTEMI患者的平均年龄为62岁,第一次心脏事件发作,平均年龄,：,男：65.8岁，,女：70.4岁,老年ACS的特点,病症经常不典型,心电图经常不能诊断,从发病至就诊的间隔较长,从发病到治疗的时间较长：目前即使在较年轻的患者中，也远远不及理想目标，而在老年患者中，治疗时间更加延迟。,老年ACS的临床特点,老年ACS的临床特点,心血管生理功能减退,血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反响性下降、心脏储藏功能减少、代偿能力差,并存疾病多，常伴有瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病,一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难,老年ACS的临床特点,老年ACS中女性比例增大；,无病症心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；,不稳定心绞痛和严重心绞痛多；,陈旧心肌梗死多，左室功能受累多；,假设合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型,对大面积心梗的耐受力差，严重心律失常发生率高；,-,诊断困难,-,合并症多,-,死亡率高,老年ACS的病症特点,首发病症不典型：老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化，出现典型病症者不到40%。,AMI时的疼痛性质或部位均不典型：表现为,上腹部痛，伴有恶心、呕吐；,头颈部、咽喉部、下颌部痛；,牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多；,无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征。,常在其他急性疾病或合并疾病肺炎、COPD、骨折恶化时，继发冠脉事件。,最常见的病症是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛病症。,NRMI研究,以胸痛为发病病症：,65岁 77%，,85岁 40%。,病症：,气短：49%,大汗：26%,恶心、呕吐：19%,老老年人群中仅有一半的NSTEMI的病人被诊断出来。,Framingham的研究,无病症性心梗和心梗误诊在老年人中常见：,整个人群：25%,老老年：60%。,胸痛：,65岁：89.9%,85岁：56.8%,AMI时心电图ST段抬高：,65岁：96.3%,85岁：69.9%,老年ACS常常有伴发疾病：肺炎、COPD、晕厥等。,老年患者冠脉病变的特点,多支血管病变多,病变程度严重,复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病变,慢性闭塞病变多，局部患者已存在侧枝循环,老年ACS并发症多,再发心梗率高,75岁：,4%,75岁：,2.8%，,心功能不全发生率高,75岁：,15%,75岁：,6.3%。,出血的发生率高,输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在85岁PCI术后的输血人数明显增加。,CRUSADE研究,非急诊老年患者,血管造影率低,介入治疗率低,-可能是由于对治疗风险的担忧，采取了“无害为重的原那么。,-老年患者往往担忧介入治疗给子女带来的负担，而多采取保守治疗。,老年ACS患者预后差,住院死亡率高：,65,岁,的,NSTEACS 1%,85岁,10%,一年死亡率高：,GRACE,75岁-84岁,15%,85岁,25%,其他死亡因素：,常合并,COPD、CKD、脑血管疾病等,，也是影响死亡率的因素。,Copyright 2007 American Heart Association,Alexander,K.P.et al.Circulation 2007;115:2549-2569,不同年龄院内和30天死亡率,院内死亡率,30天死亡率,老年ACS的治疗,在ACS发生的前24小时内抗血栓治疗的应用率随着年龄增大而下降。,阿司匹林的应用,65岁：,93.1%,6574岁：,90.6%,7584岁：,89.6%，,85岁：,88.5%。,肝素的应用,65岁：,84.8%,6574岁：,83.7%,7584岁：,80.4%,85岁：,72.8%。,在早期插管和血运重建治疗中也观察到相似的结果。,CRUSADE全国质量改善指导研究,美国443家医院,56963例ACS患者,分配到4个年龄组,分析年龄相关的差异。,CRUSADE研究,指南推荐的治疗可使患者获益,但CRUSADE提示，老年ACS患者比年轻患者更少接受指南推荐的治疗。,老年ACS的药物治疗,由于老年人的特殊药效反响、肝肾功能的减退及可能合并多种疾病，使其药物的代谢有所改变。,经肾脏排泄的药物要进行剂量调整,多种药物同时使用，要考虑药物的相互作用,体重也是常需考虑的重要因素,用药原那么：,20,老年ACS的抗血小板治疗,治疗决策需,个体化,关于,65岁以上,老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群,更显著,对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：,阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，,急性期,抗血小板药物,负荷剂量,应酌情降低或不用,阿司匹林,ACS患者除外有禁忌证，均应使用75-150毫克的阿司匹林，可,降低22%的心梗发生率,。,65,岁者收益更加明显，高危人群也更明显。,但增加阿司匹林至每日,300毫克,以上，并不能增加有效性，却提高了胃肠道的,出血,并发症。,氯比格雷,氯比格雷可作为另一个抗血小板药物，或作为不能耐受阿司匹林的,替代,治疗。,对老年患者，DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用,至少12个月,。但应密切注意引起出血的副作用。,NSTE-ACS,患者立即给予氯吡格雷,负荷剂量300mg，,以后75mg/d，,持续应用12个月。,年龄,75岁,和出血高危的患者，可不用负荷剂量。,肝素和低分子肝素,ACC/AHA和ESC指南均建议：,在使用阿司匹林的同时，加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。,FRAXIS研究：,普通肝素和低分子肝素钙在不同年龄的有效性没有区别。,A to Z研究：,普通肝素和依诺肝素，,65,岁的有相似的心血管事件。,ESSENCE研究：,65岁,患者使用依诺肝素较年轻人有更大益处。,肝素和低分子肝素,普通肝素剂量应根据体重进行调节：老年身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，有较多的肝素相关的出血。,LMWH剂量应根据肾功能调节：老年人肾功能减退，经肾脏去除的抗凝因子减少，其活性抗a水平增加，可使LMWH的作用增强，应根据肾功能调节老年人的药物剂量。,IIb/IIIa受体拮抗剂,在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当,首先考虑,。,已有证据说明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。,出血,的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。,老年人使用GP IIb/IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应,根据肾功能和体重加以调整,。,磺达肝癸钠,OASIS-5研究：,65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者，与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者75岁无需调整剂量,OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13,1.0,0.,2,1.4,第9天主要出血事件,患者数 患者事件比例 风险比P值,依诺肝素磺达肝癸钠,年龄,65 yr,2,2615.52.7,65 yr,7,8142.11.40.11,磺达肝癸钠有利依诺肝素有利,老年患者的再灌注治疗,再灌注治疗的策略主要由,就诊时间、能得到何种治疗方法、是否有卒中、合并疾病情况,决定，而不是根据年龄。,资料显示，即使85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。,老年STEMI患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，再灌注治疗比例随年龄下降。,老年患者即使满足适应证要求，也较少接受再灌注治疗。,老年患者的再灌注治疗,PAMI研究显示：,65岁,老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低,GUSTOB研究显示：,70岁,老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率,10个直接PCI治疗随机临床试验显示：,N=2635例，,70岁,老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率,对没有条件采取介入治疗的老年AMI患者，仍应强调,溶栓,治疗的重要性,溶栓治疗不是禁区,冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄相关，老年人不应是溶栓治疗的禁忌证,导致静脉溶栓治疗使用减少的原因：,就诊较晚、病症不典型、ECG不典型导致心肌梗死诊断时间的延误时间窗,对溶栓治疗出血风险的顾虑,就诊较晚的老年STEMI患者，最正确治疗手段是直接PCI,指南推荐,2007年ACC/AHA更新的STEMI治疗指南强调：,直接,、,急诊,和,补救性PCI,不仅适用于年龄,75,岁并伴心源性休克的患者。,老年患者介入治疗：,目的：比较介入治疗和药物保守治疗6个月和一年的结果。,结果：,6个月的终点事件介入组低于保守组：,介入组：8.3%,保守组：10.3%,一年死亡率介入组低于保守组：,介入组：2.2%,保守组：3.9%,65岁人群的临床终点事件的减少比65岁的更明显,治疗收益一直延续到两年的随访。,FRISC-II 试验,老年患者介入治疗,目的：比较早期介入治疗和保守治疗的结果。,结果：,死亡、心肌梗死和再次入院的联合终点介入治疗组更低：,介入治疗组：15.9%,保守治疗组：19.4%,年龄亚组获益/风险分析显示：随年龄增加，介入治疗组获益增加。,和非老年病人比较：,65岁：减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好,75岁：减少死亡和心肌梗死的获益更大,但75岁高龄老年，受益伴随着3倍的严重出血并发症的发生16.6%：6.5%P=0.009。,TACTICS-TIMI 18试验,高危人群早期介入同样适用于老年人,ACC/AHA和ESC指南：早期介入适用于NSTE ACS高危病人。,指征包括：,再发心绞痛、低活动量时的缺血病症、心肌损伤标记物升高、S-T段压低、合并心功能不全或射血分数低于40%、既往CABG史或6个月内曾有心脏介入史等。,虽然治疗的选择根据危险分层，这不仅针对普通人群，对老年人也是同样。,NSTE ACS,需要关注老年人特殊性,ICTUS结果显示：,肌钙蛋白阳性的NSTE ACS患者一年的联合终点并没有区别，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI增多。,这一研究的平均年龄是62岁，在65岁人群中，早期介入未显示益处。,CRUSADEDE注册资料：,没有显示75岁接受介入治疗的老年人早期生存率住院期间得到改善，因而提出需要继续关注老年人特殊性。,是否选择介入治疗对老年人有一定的难度，要考虑并权衡疾病本身的风险和介入手术的风险。,争议,老年ACS的预防及综合管理,积极控制冠心病危险因素、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成,积极药物治疗：阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、调脂治疗,个体化原那么：对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低,Thank You!,