自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本身免疫性溶血性贫血诊疗与治疗,四川省医学科学院,.,四川省人民医院血液科,甘茂周,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第1页,内容提要,溶血性贫血,分类,临床表现,试验室检验,本身免疫性溶血性贫血,病因,发病机制,诊疗,治疗,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第2页,几个概念,溶血：,红细胞破坏过多。,溶血性黄疸：,红细胞大量破坏,释放出大量,Hb,使血浆中非结合胆红素增多,超出肝脏处理能力,而出现黄疸。,溶血性贫血：,红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，,超出骨髓代偿能力,引发贫血。,本身免疫性溶血性贫血：,因为体内免疫调整紊乱，产生本身抗体或,/,和补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引发一组溶血性贫血。,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第3页,溶血性贫血,按病因分类,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第4页,血管内溶血,血管外溶血,病因,病程,贫血、黄疸,肝、脾大,取得性多见,急性多见,常见,少见,遗传性多见,常为慢性，急性加重,常见,常见,红细胞形态学改变,少见,常见,红细胞脆性改变,改变小,多有改变,血浆游离,Hb,常100,mg/L,轻度升高,血清结合珠蛋白,血浆高铁血红素,白蛋白复合物,常出现/轻者可,不出现,不出现,含铁血黄素尿,慢性者可见,（-）,血红蛋白尿,常见,无/轻度,骨髓再障危象,少见,急性溶血加重时可见,溶血性贫血,按溶血部位分类,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第5页,临床表现,取决于溶血过程缓急和溶血主要场所,急性溶血,见于异型输血,短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热,重者引发周围循环衰竭、急性肾功效衰竭、骨髓再障危象,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第6页,慢性：贫血、黄疸、肝脾肿大,临床表现,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第7页,试验室检验,溶血证据,红细胞破坏过多证据,血浆游离血红蛋白增多,间接胆红素增多,结合珠蛋白减低,血红蛋白尿,红细胞寿命缩短,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第8页,血浆游离,Hb,测定（敏感）,正常值：40,mg/L,意义:血管内溶血时显著增加（60650,mg/L）,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第9页,血清结合珠蛋白测定（,Hp）,正常值：0.82.7,g/L（,火箭电泳法）,溶血存在时，,Hp,降低,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第10页,RBC,寿命测定,正常值：2535天,51,Cr,同位素标识，半衰期600,U/L）,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第12页,Hb,尿测定,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第13页,试验室检验,溶血证据,红细胞代偿性增生证据,骨髓红系代偿性增生,红细胞形态改变,多色性及,Howell-Jolly,小体等,网织红细胞增多,红细胞糖化血红蛋白降低或肌酸含量增多,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第14页,骨髓象,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第15页,正常：0.51.5%,绝对值,(,2484,),10,9,/,L,溶血性贫血时达525%，甚至75%以上,网织红细胞计数,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第16页,多色性红细胞,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第17页,Howell-Jolly body,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第18页,嗜碱点彩红细胞,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第19页,Cabots ring,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第20页,溶血性贫血诊疗中注意事项,血管外与血管内溶血有时不能截然分开，常以不一样程度同时存在,有些指标如胆红素、结合珠蛋白高低受各种原因影响，需正确判断其意义,确定有溶血后需排除继发性者，力争找到原发病因,需了解检验结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴性，轻型或不经典病例不能因一项检验阴性而否定,诊疗药品性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传性溶血基础上发生，应分清原发与诱发关系,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第21页,本身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第22页,抗体分类,IgG96.99%,（,1770/1825,）,IgM0.44%,（,8/1825,）,IgA0.22%,（,4/1825,）,混合型,2.36%,（,43/1825,）,不完全温性抗体,（,68.9%,）,温性本身溶血素,温抗体型,（最正确温度,37,）,（,80.3%,）,冷抗体,（最正确温度,0-5,）,(19.7%),冷凝集素综合征,冷凝集素性,IgM,冷热抗体（,Donath-Landsteiner,）,自免溶贫,抗体,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第23页,病因,原发性,继发性,淋巴增殖性肿瘤,结缔组织疾病,感染性疾病,非淋巴系肿瘤,药品,CLL,、淋巴瘤、骨髓瘤,SLE,、类风关、硬皮病,细菌、病毒、支原体,卵巢囊肿、肝癌,青霉素类、奎尼丁、甲基多巴、嘌呤核苷类似药,(fludarabine,cladribine),自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第24页,病毒感染激活多克隆,B,细胞或化学物与红细胞膜结合，改变其抗原性,造成本身抗体,淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾病以及免疫缺点,造成本身抗体,机体失去免疫监视功效，无法识别本身细胞,发病机制,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第25页,发病机制,本身免疫耐受异常,DC调控异常,、T,和,B,细胞免疫耐受异常,免疫调整异常,包含,Th1/Th2,细胞组成细胞和体液免疫调整,“,枢纽”以及“调整性,T,细胞”,抗体后调整异常,基因易感性,早年动物研究显示,存在,2,个优势即,Aia1,和,Aia 2,；新近发觉,7,号染色体上,Aia3,和,1,号染色体上,Nba2,基因与发病相关。人类,Fas,基因缺失，可使本身抗体显著增加而造成,AIHA,。,CTL,相关抗原,4(CTLA-4),第,49,外显子,AT,突变与,AIHA,有显著相关性,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第26页,诊 断,冷抗体型,AIHA,各自临床表现结合对应试验室检验，可作出诊疗。,近,4,月内无输血或特殊药品服用史,直接抗人球蛋白试验阳性,临床表现和试验室检验,抗人球蛋白试验阴性,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,除外其它溶血性贫血,温抗体型,AIHA,抗人球蛋白试验阴性,AIHA,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第27页,DAT,IAT,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第28页,依据特异性单价抗血清分为三种亚型：,抗,IgG,和抗补体,C3,型，占,67%,，红细胞破坏最重，贫血最重,单独抗,IgG,占,20%,，溶血中等,单独抗补体,C3,型占,13%,，溶血最轻,抗,IgA,和抗,IgM,型均罕见,抗球蛋白试验,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第29页,抗球蛋白试验假阴性,抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上最少有,300-400,个,IgG,分子或,60-115,个补体,C3,分子，低于此数，则常规,DAT,阴性。,用敏感检测方法如生物素亲和系统,-,抗球蛋白试验（,BAS-Coombs,）、亲和素生物素化酶复合物酶联免疫分析（,ABC-ELISA,）、抗,IgG,消耗、免疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合,IgG,等可检出抗红细胞抗体。,真正,Coomb,阴性自免溶贫极少。,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第30页,有血块微粒,用硅胶管盛血,抽静脉血混有低离子强度溶液,高丙种球蛋白血症,药品如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面,DAT,阴性而,IAT,阳性可能系同种免疫抗体所致，与输血或妊娠相关，而不是本身免疫所致。,抗球蛋白试验假阳性,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第31页,AIHA,溶血,危象,贫血突然加重，黄疸加深,血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色,网织红细胞显著增高,脾脏增大,普通白细胞及血小板正常,骨髓为增生性贫血象,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第32页,贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深,网织红细胞减低，甚至缺如,全血细胞降低，如为纯红再障危象则白细胞和血小板正常,骨髓象增生减低类似,AA,，如为纯红再障危象，则仅红系降低或缺乏，粒系和巨核系正常,AIHA,再生障碍危象,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第33页,治 疗,主动寻找病因，治疗原发病,肾上腺糖皮质激素,大剂量静脉丙种球蛋白,脾切除,输血,其它治疗,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第34页,糖皮质激素效能比较,药名,半衰期,(,分,),水盐代谢作用,糖代谢作用,抗炎作用,抗风湿作用,等效剂量,(mg),可松,(Cortison),30,0.8,0.8,0.8,1.0,25,氢化考松(Hiplrocotison),90,1.0,1.0,1.0,1.0,20,强松,(Predinsine),60,0.6,3.5,3-4,4,5,甲基强松龙,(Nethypredison),-,靠近0,5,3-5,5,4,地塞米松,(Dexamethason),200,靠近0,30,28-40,29,0.75,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第35页,肾上腺糖皮质激素,缓解率,6080%,约,20%-30%,可达连续缓解,发生作用时间：平均,7,天,主要机制：,抑制淋巴细胞抗体形成,干扰,Ag-Ab,反应，改变,Ab,对,RBC,抗原亲和力,改变单核,-,巨噬系统对有,Ab,包裹细胞去除作用，尤其是可显著抑制,IgG,敏感细胞去除,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第36页,肾上腺糖皮质激素使用方法,强松,1-1.5mg/kg.d,应用,3,周，症状无显著改进,有效（,Hb,达,100g/L,）,激素逐步减量,每七天减,10mg/d,减至,30mg/d,时,12,周减,5mg/d,减至,10mg15mg/d,维持,12,个月,每半个月减,2.5mg/d,达,510mg/d,时,维持,36,个月,换用其它疗法,若维持量,20mg/d,时，加用免疫抑制剂或脾切除,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第37页,肾上腺糖皮质激素副作用,副作用,特点,处理对策,肌病,肌肉萎缩,骨质疏松,尤其是儿童及绝经期妇女，最好发部位为胸椎、骨盆、股骨头坏死，压缩性骨折,补充维生素,D,及钙。,代谢紊乱并发症,如隐性糖尿病有加重作用,高脂血症、肝内脂肪浸润,(,肝大,),、胰腺炎,一旦激素并发糖尿病，减量激素,电解质紊乱,水钠潴留,限盐及利尿，补充钾,胃肠道副作用,应激性溃疡,硫糖铝或雷尼替丁等预防,继发感染,感染可被激素掩盖,一旦感染应采取强力抗生素,柯兴氏综合征,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第38页,大剂量静脉丙种球蛋白,疗效,疗效不及,ITP,，甚至偶然反可加重溶血。文件报道，仅,1/3,病例取得暂时缓解,用药限制,仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极短时间内取得缓解者,使用方法,400mg/(kg.d),5d,或,1g/(kg.d),2d,自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗课件,第39页,脾脏切除,脾脏是抗体生成器官，又