肺内孤立性结节(SPN)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺内孤立性结节,（,SPN,）,S,olitary,P,ulmonary,N,odule,肿瘤外科,刘玉银,定义,肺内孤立性结节是指,直径小于,3cm,类圆形的病灶，,无肺不张、卫星灶，,亦无局部淋巴结肿大。,直径大于,3cm,的病灶称为肿块。,前言,SPN,定性诊断一直是重点和难点,它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断,这也是一个全世界范围的难题。是目前研究的热点和难点。,在美国每,500,份胸片就会检出一个新的,SPN,患者，其中,90%,为无症状的偶然被发现。每年有超过,150000,位的,SPN,新患者。,胸片发现,SPN,，下一步该怎么办,明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理,影像学评价：影象学检查的任务是：,检出病变；,定位诊断；,定性诊断。,临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况等，考虑处理办法：,观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。,SPN,的鉴别诊断范围,对,SPN,进行鉴别诊断，是实际工作中常遇的难题。,SPN,良性病变居多：,炎性肉芽肿,（,40-50%,）（其中以结核瘤为多见），,其他有肺错构瘤、支气管腺瘤、炎性假瘤、球形肺,炎、肺梗塞灶及肺动静脉瘘等则相对少见。,恶性,SPN,中：,以,支气管肺癌,为多（,30-40%,），其他的有单发转移瘤（,3-5%,）、类癌（,1%,）、及其他。,影像学评价,目前常用的影像学检查方法,传统线检查、,CT,、,MRI,、核素扫描、,PET,、,CT,引导下穿刺活检等，,每种方法有各自的优缺点，,胸部正侧位平片是基本检查方法。,CT,被认为是较好的影象检查方法,。,传统,X,线检查,包括透视、平片（高电压摄影）、支气管造影、血管造影等。,胸部正侧位平片是基本检查方法。,透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。,有,CT,后，透视、支气管造影、血管造影等都基本上被,CT,取代。,CT,可较好地反映结节的形态学表现以及,CT,密度特征，对,SPN,定性诊断更为有效；,目前，薄层,高分辨,CT,及动态增强扫描,对于结节的定性诊断很有帮助。,对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做,CT,检查。,CT,被认为是较好的影象检查方法,。,磁共振成象（,MRI,）,检出病灶的能力,不如,CT,，对小于,1cm,的病灶难于显示。对于较大结节，,MRI,也难于显示其细微的形态学特点如边缘毛刺、钙化、空洞等。,但有些良性病变如慢性肉芽肿、结核或错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织与钙质或脂肪组织，有其特征性信号。,核素扫描及,PET,（,CT-PET,）,核素扫描对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为,85%,90%,但假阳性率高达,15%,25%,对较小的意义不大。,到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术,(PET),更是迅猛发展。展望,21,世纪的影像学,PET,将是诊断学的宠儿。,PET,能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称,PET,为安全的,“,活体生化成像,”,。,CT,、,PET,图象融合技术对,SPN,的研究已在临床应用,CT,导向穿刺活检,CT,导向定位准确，常是目前获得术前确诊主要方法。,但存在一定的假阴性率，正确率约,74%,94.5%,组织学检查,痰脱落细胞,支气管纤维镜,经皮肺穿刺活检,胸腔镜手术,开胸探查,肿瘤标记物,目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。,神经特异性烯醇化酶（NSE）：,小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测,癌胚抗原（CEA）：,判断肺癌预后以及治疗过程的监测,细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：,肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值,鳞状细胞抗原（SCC）：,肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。,目前主张在,胸平片,基础上,进,行高分辨率,CT,扫描，及增强扫描,。,必要时,CT,导向穿刺活检,。,条件许可时可做,PET-CT,检查,。,首先应确定是否为,SPN,，,应将,SPN,与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。,据报道,SPN,有,10-20%,为肺外阴影所误诊，可在透视下旋转体位观察通常即可确定，必要时加照斜位片及,CT,扫描。,是否单发？,-,应详细询问病史和体格检查。,确定为,SPN,后 影像,评价标准,位置、大小、形态、边缘,密度、空洞、钙化,周边及演变情况,部位,良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段,炎性肿块多位于下叶,恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶或近胸膜的肺内。,病变大小与倍增时间,结节大小无特异性,但当病灶较大尤其直径大于,5cm,时应多考虑为恶性。,也有人认为结核瘤大小常为,2-3cm;,炎性肿块大小不定,;,恶性肿块直径多在,2-5cm,之间。,结节的容积倍增时间诊断价值较大。,(,将病灶容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。,),肺癌倍增时间约为,42,至,18,个月,。肺内结节短期内迅速增大,(,如,30,内倍增,),或生长极为缓慢,(18,个月以上无变化,),可考虑为良性。,一般结节小良性居多，大结节恶性多。但此处：,A,：肉芽肿,B,：肾癌肺转移,C,：纤维瘤,D,：结肠癌单发肺转移,肿块边缘特征,粗毛刺,是由于血管,/,支气管或血管,/,细支气管周围,炎性细胞或肿瘤细胞,浸润所致。,细小毛刺,是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。不能作为恶性的特定征象,但仍强烈提示为,恶性,改变,分叶征,（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征,），常认为深分叶是,小肺癌,的表现。,肿块边缘光滑,:,良性,比恶性,SPN,多表现为光滑边缘。,虽然边缘特征具有诊断价值,仅此征象定性诊断不可靠,但强烈提示进一步考虑诊断。,内部结构,密度,多为均匀性的,肿块小、密度高多见于,结核瘤,直径大于,4cm,的结核瘤密度多不均匀,;,炎性肿块,密度较淡,或呈蜂窝状,在多个方位上观察其大小、形态不一致,;,恶性结节,各方位上观察多较一致,中心密度较高,外围密度较低或有深浅不一的结节影。,内部结构,内部结构不均匀,空泡征：,多为23mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。,空洞,:,癌性空洞，结核空洞,炎性肿块空洞。,癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞,.,结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。,钙化,:,最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。,呈,毛玻璃样密度,：,鉴别较难，磨玻璃影是多种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌常见的影像表现,结节的密度及内部结构特征有助于鉴别：,A,：肉芽肿内钙化；,B,：错构瘤内爆米花样钙化,C,：肺癌坏死区,周围改变,1),胸膜凹陷,、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等,。,胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等,均为胸膜凹陷（,PI,）的不典型表现,且在中有重要诊断价值。,PI,在良恶性病例中均可出现,它不是肺癌的特征性表现，,恶性结节,中的发生率为,61.5%,78.9%,，以,腺癌,为最高,良性结节为,10%,33%,良性结节如,感染,结核球,也可有此征象但发生率低。,PI,形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连,常常是,炎性肿块,的重要征象,。,周围改变,(2,),血管集束征,:,该征表现,一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。,肺内血管受牵拉向结节方向移位。,血管到肿瘤缘截止。,血管集束征在,肺癌,中发现率高于其他,且多见于腺癌。,球形肺炎,周围血管集束征,血管扩张增粗,但无僵直、牵拉表现。,周围改变,周围肺气肿,:,表现为结节周围多处低密度区。,主要为病变周围瘢痕性肺气肿,主要原因是,结核,性纤维化所影响的范围以及炎症过程的,溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织,周围卫星病灶,:,以,结核瘤,常见,偶见于肺癌。,良、恶性结节的鉴别：难,良性结节：,表现为,圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内,钙化,多见,边缘多数为,长毛刺,；,恶性结节：,形态多,不规则，,分叶多且深,，周围以,短细毛刺,或小棘状突起常见，,胸膜凹陷征、空泡征、血管截断或聚集征,及供养血管等较常见。,误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中均可以出现。,良、恶性结节的鉴别：难,肺腺癌的分叶和毛刺,A,：右中叶,6mm,的，具有良性特征,.B,：,4,年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡征边缘不清,.,手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌,表现为的几种常见良性疾病的特点,结核球,:,常有,结核病史,上肺尖后段及下叶背段,多见,大多,4cm,以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰,或有纤维索条,其间可有,钙化灶,，,结核球内的偏心,空洞,位于近肺门侧,(,向心性,),与癌性空洞的远离肺门侧,(,离心性,),正好相反。,病灶周围可见,卫星灶,;,增强扫描可见,周边强化,或不强化。,表现为的几种常见良性疾病的特点,球形肺炎,:,系毒力较低的细菌感染所致炎症,临床有感染症状,表现为肺内肿块,边缘模糊,密度偏低,或见较完整的,支气管充气征,;,抗炎治疗可吸收,。,表现为的几种常见良性疾病的特点,肺内良性肿瘤,肺部肿瘤中,恶性占大多数,良性肿瘤仅占约,10%,。常见的有支气管腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。,边缘光滑锐利,、,密度高,或爆玉米花样,钙化,、密度不均或有,囊变区,等为良性肿瘤较多见的征象。,少数,错构瘤,有特征性,爆米花样钙化及含局灶性脂肪,区,在影象学上可定性。,其它肿瘤定性比较困难。,的动态增强扫描,检查技术与方法,CT,扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描,2,种,对比剂的量应根据体重而定,（一般成人量,100ml,（,300mg/ml,）,对比剂的注射速度应根据病情而定,（,2-6ml/s,）,每,30,秒钟扫描,1,次，直到,5,分钟,值测量,:,对结节中心层面测量,兴趣区应避开坏死或钙化区,的增强特点,(,一,),增强值的大小,恶性结节强化明显高于良性结节,增强前后值相差小于,15,为良性，,16-24,为不定结节，大于,25,为可能恶性,相差,20Hu,作为鉴别良、恶性结节的临界值,（对恶性结节的敏感度,98%,，特异度,73%,）,急性炎症,单位组织血流量增加,故其强化远高于良、恶性结节。,活动性炎性肉芽肿的强化也高于,恶性结节。,结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均不明显,。,肺血管性肿瘤,如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为,均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。,的增强特点,(,二,),增强的方式,肺癌直径,3,时,以不均匀和周边强化为主。,鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同,多表现为不均匀或周边强化,。,腺癌可均匀强化,部分充满黏液也可不均匀强化。,结核球以不强化及环状强化为主,，,延迟扫描时,结核球仍为薄壁环状强化,中心低密度区不变,。,错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。,炎性假瘤呈均匀强化,;,如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织,则呈环状强化。,（三）动态增强过程,(,时间,-,密度曲线,):,恶性结节呈进行性增强,其时间密度曲线直达峰值后形成一平台状,;,肺癌的动态增强曲线多呈慢升慢降型,。,良性结节不强化或仅轻度强化,其时间密度曲线为一水平直线,;,结核球多呈一低平曲线。,炎性结节在早期即迅速强化,强化速度高于恶性结节,其峰值早于并高于恶性结节,达峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型,肺癌的增强峰值高于结核球而低于炎性结节。,的增强特点,SPN,动态增强过程,(,时间,-,密度曲线,):,关于的研究新进展及展望,研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞水平,进入分子生化领域。,分子影像学：,是在分子水平上对活体特征及生物进程成像,侧重于疾病的基础变化。分子影像学可明确疾病的分期、分型,判断肿瘤的恶性程度及预后,提高