主动脉瓣疾病

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主动脉瓣疾病,主动脉瓣疾病,第1页,主动脉疾病,主动脉瓣狭窄,（,Aortic stenosis AS),病因和病理,1,、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣,叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形多,为,联合病变,。,2,、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导,致狭窄，易并发感染。,3,、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣疾病,第2页,退行性老年钙化性主动脉病变,风心病,(RHD),年纪,位置,心衰,退行性,大,瓣环,晚,RHD,小,瓣叶,早,主动脉瓣疾病,第3页,病理生理,1,、主动脉瓣口,S,A,3.0cm,2,，,1.0cm,2,左室 收,缩压显著,跨瓣压差显著，压力负荷。,2,、慢性,AS,左室压力负荷代偿性室壁,向心性肥厚,以平衡左室收缩压维持室,壁应力正常、排血量正常。,3,、左室肥厚顺应性左室舒张末压,左房后负荷左房收缩力 左房肥,厚。,4,、失代偿时左室舒张末容量室壁应力,、心肌缺血、纤维化左心功效衰竭。,主动脉瓣疾病,第4页,严重,AS,引发心肌缺血原因：,1,、左室壁增厚，心室收缩压射血时,间延长，心肌耗氧,2,、左室肥厚，毛细血管密度降低。,3,、左室舒张期内压压迫心内膜下冠,状动脉,4,、左心室末压，致,舒张期主动脉、,左室压差，冠状动脉灌注降低,。,主动脉瓣疾病,第5页,临床表现,一、症状,(,三联征,),1,、呼吸困难：劳力性或夜间阵发性,2,、心绞痛：劳力性,3,、晕厥：运动多见，休息也可发生,体循环动脉压，脑循环，脑,缺血。,主动脉瓣疾病,第6页,晕厥机理,1,、运动后周围血管扩张，,CO,限制,2,、运动后心肌缺血加重，,CO,3,、运动时左室收缩压急剧,，激活室内压力,感受器经过迷走神经传入纤维兴奋血管减,压反应，外周血管阻力,4,、运动后突然体循环静脉回流降低，心室充,盈,，左室,CO,5,、休息时晕厥主要是心律失常（,Af,、,AVB,、,Vf,）造成,CO,主动脉瓣疾病,第7页,体征,一、心音：第一心音正常，第二心音常为,单一，有时闻及心音分裂或第四心,音；,二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗,糙递增,递减型，,主动脉第一、第二,听诊区最响,，向颈部传导，伴震颤，,左心衰竭杂音减弱或消失；,三、其它：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升,迟缓，细小而持久），收缩压和脉压,均下降。,主动脉瓣疾病,第8页,试验室及其它检验,1,、,X,线：左室、左房可增大,2,、心电图：左室肥厚伴,STT,改变和,左心房增大，,AVB,、,Af,3,、超声心动图：二维超声探测主动,脉瓣敏感,4,、心导管检验：计算压力差（左心,室、主动脉收缩期压差），平均压,差,50mmHg,，或峰压差,70mmHg,为重度狭窄。,检验都有不足检验,主动脉瓣疾病,第9页,诊疗和判别诊疗,1,、诊疗：临床症状、心脏杂音、超,声心动图；单纯,AS,，,16,25,岁，,以先天性二叶瓣钙化可能性大；,65,岁，以退行性老年钙化性多见。,2,、判别诊疗：,杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣,关闭不全、室间隔缺损，左心室流出道,梗阻疾病判别（先天性主动脉瓣上、,下狭窄，,HCM,）。,主动脉瓣疾病,第10页,并发症,1,、心律失常：,Af,（低血压、晕厥、肺,水肿）、,AVB,、室性期前收缩；,2,、心脏性猝死：是指急性症状后,1,（,24h,）,小时内发生意识骤然丧失为特征心脏,原因自然死亡；,3,、感染性心内膜炎；,4,、体循环栓塞；,5,、心力衰竭；,6,、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见,主动脉瓣疾病,第11页,治疗,内科治疗,：,1,、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热；,2,、症状轻动态监测狭窄程度，防止猛烈,活动,3,、抗心律失常治疗：防止发生,Af,，及时发,现及时转复,4,、抗心绞痛治疗,5,、心力衰竭治疗：禁止使用动脉扩张剂,-blocker,主动脉瓣疾病,第12页,外科治疗,：,一、人工瓣膜置换术：,指征：,a,、重度狭窄伴心绞痛、跨瓣,差,50mmHg,、晕厥、心力衰竭者或,心脏进行性增大；,b,、儿童和青少年,先天性主动脉狭窄无症状者在直视,下行瓣 膜交界处罚离。,二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形,术，适用高龄、手术高危患者、有,心力衰竭者，,结果不满意,。,主动脉瓣疾病,第13页,经皮球囊主动脉瓣成形术适应征,：,严重主动脉狭窄心源性休克,严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危,手术者。,严重狭窄妊娠妇女,严重主动脉狭窄拒绝手术,主动脉瓣疾病,第14页,主动脉瓣关闭不全,（,Aortic incompetence AI),主动脉瓣疾病,第15页,病因和生理,主动脉瓣或,/,和主动脉根部疾病。,一、急性,1,、感染性心内膜炎致主动脉瓣穿孔或,瓣周脓肿,2,、创伤：瓣叶破损、脱垂,3,、主动脉夹层：血肿使瓣环扩充,4,、人工瓣撕裂,主动脉瓣疾病,第16页,二、慢性,1,、主动脉瓣叶疾病,风心病：约,2/3,为风心病，多有二尖瓣；,感染性心内膜炎：为单纯,AI,常见病因。,先天性畸形：二叶主动脉瓣室缺时,无冠瓣失去支持。,主动脉瓣粘液样变性：致瓣叶脱垂或合,并主动脉根部中层囊性坏死；,强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘,增厚伴瓣叶缩短。,主动脉瓣疾病,第17页,2,、主动脉根部扩张：瓣环扩充。,、梅毒性主动脉炎：,、,马凡综合征,（,Marfan,综合征）：为,遗传性结缔组织病，常伴有,MVP,；只有,升主动脉瘤样扩张而无其它表现称综合,征顿挫型。,强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张,特发性升主动脉扩张,严重高血压或动脉粥样硬化造成升主动,脉瘤。,主动脉瓣疾病,第18页,病理生理,一、急性：左心室舒张时，主,A,、左心,房血液汇入左心室，左心室容量负,荷显著增加，左室舒张压急剧升,高，左房压升高，肺瘀血、水肿。,舒张早期，左室压很快升高，超出,左房压时，,二尖瓣提前关闭,，有利,于预防左房压过高和肺水肿发生。,心排血量降低。,主动脉瓣疾病,第19页,（二）慢性,：,1,、左心室舒张末容量增加，使总,CO,增加。,2,、左室扩张，容量负荷增加但舒张末,压不增加。,3,、心室重量增加左室壁厚度与心腔半,径百分比不变，室壁应力正常。,主动脉瓣疾病,第20页,4,、运动时，外周阻力下降,HR,伴,舒张期缩短，反流减轻。,5,、失代偿后，心室收缩，收缩力,降低，左心衰竭发生。,6,、最终，心肌重量增加，氧耗量,增大、主,A,舒张压降低，冠脉,血流降低，心肌缺血，促使左,室收缩功效 。,主动脉瓣疾病,第21页,临床表现,：,一、症状：,1,、急性：轻者无症状，重者左心衰,竭，低血压。,2,、慢性：多无症状，可有心悸，心前,区不适，头痛，晚期左心衰竭表,现，也可有,心绞痛,、头晕，,晕厥,。,主动脉瓣疾病,第22页,二、体征,：,（一）急性：脉压增大，心动过速。,第一心,音减弱或消失,，,P2,亢进，第三心音常,见。出现,AustinFlint,杂音。,（二）慢性：,1,、血管：脉压,，周围血管征：点头征,（,De Museet,征），水冲脉，股动脉枪,击音（,Traube,征）、毛细血管搏动,征、股动脉双期杂音（,Duroziez,征）。,主动脉瓣疾病,第23页,2,、心尖搏动：左下移位，抬举性搏动,3,、心音：,A2,减弱或缺如，第二心音多,为单一音，,S,3,。,4,、心脏杂音：第二心音后出现舒张早,期,叹气样递减型杂音，坐位前倾、,深呼气增强,。,轻度返流时杂音为舒,张早期，音调高。,中、重度返流,时，全舒张期，杂音粗糙。,MVP,撕裂穿孔时，杂音为乐音性。,区分：,Graham,Steell,：,OS,、,S,1,亢,进、心尖舒张期震颤,主动脉瓣疾病,第24页,杂音位置：,1,、主动脉瓣损害,胸骨左中下缘。,2,、升主动脉扩张引发，胸骨右上缘。,3,、老年人心尖区最响。,4,、重度返流心尖区还可听到舒张中晚,期隆隆样杂音（,AustinFlint,杂,音）,主动脉瓣疾病,第25页,试验室和其它检验,：,1.,Xray,：急性：心脏大小正常，肺淤血,水肿征。慢性：,LV,、,LA,。主动脉,扩张，严重瘤样扩张，提醒,Marfan,或主,动脉夹层，肺淤血征象。,2.EKG,：窦速和非特异性,STT,改变，,LV,肥,厚劳累。,3.UCG,：,M,超示舒张期二尖瓣前叶或室间隔,纤细扑动，可靠诊疗征象,.,急性者可见二,尖瓣期前关闭，主动脉瓣纤细扑动，为瓣,叶破裂特征。,主动脉瓣疾病,第26页,4.,放射性核素心室造影：测定左心室收,缩，舒张末容量，射血量数，判断左,室功效。,5.MRI,：诊疗主动脉疾病准确率极高。,6.,主动脉造影：外科术前选择。,主动脉瓣疾病,第27页,诊疗和判别诊疗,：,1,、依据舒张期杂音伴周围血管征可确,诊。超声心动图有助确诊。,2,、主动脉瓣舒张早期杂音应与,Graham,Steell,杂音判别。严重肺动脉高压、,肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭,不全，常伴肺动脉高压征，,P2,亢,进。,主动脉瓣疾病,第28页,并发症,：,1,、心力衰竭：晚期,2,、,SBE,：常见,3,、心律失常：室性,4,、猝死：少见,主动脉瓣疾病,第29页,治疗,：,一、急性：,1,、内科治疗：为外科手术前做准,备，降低肺静脉压，增加心肌收缩,力，稳定血液动力学。,（,1,）普通治疗：卧床，吸氧，低盐饮,食，生命体征监测。,（,2,）药品治疗：,SNP,，利尿剂，正性,肌力药品,。,主动脉瓣疾病,第30页,手术治疗适应症：,（,1,）血流动力学不稳定，严重肺水,肿。,（,2,）主动脉夹层分离致轻、中度返,流。,（,3,）,SBE,（,4,）创伤性,（,5,）人工瓣膜撕裂穿孔,（,6,）真菌性心内膜炎,主动脉瓣疾病,第31页,二、慢性：,1,、内科治疗：,（,1,）预防感染：预防亚心、风湿活动,（,2,）梅毒控制。,（,3,）舒张压,90mmHg,应用降压药。,（,4,）轻者限制重体力活动。应用,ACEI,。,（,5,）,CHF,ACEI,、利尿剂、,洋地黄,（,6,）心绞痛，,NTG,（,7,）控制心律失常，,Af,（,8,）有感染及早控制感染,主动脉瓣疾病,第32页,2.,外科治疗：,手术适应征：,（,1,）有症状和左心功效不全,（,2,）虽无症状但左心室功效低下，左,心室末容量进行性增加，静息时,射血分数 降低,（,3,）有症状而左心功效正常先内科治,疗无效时,主动脉瓣疾病,第33页,手术禁忌征：,1,、,LVEF0.150.20,2,、,LVEDD,（左室舒张末内径,80mm,）,3,、,LVEDI,（左室舒张末容量指数,300ml,/,m2.,）,主动脉瓣疾病,第34页,预后,急性,AI,不手术，死亡率很高（急性左心衰）,主动脉瓣疾病,第35页,三尖瓣狭窄,（,tricuspid stenosis TS),主动脉瓣疾病,第36页,病理生理,舒张期跨瓣差,1.9mmHg,提醒,TS,，,5mmHg,，出现体循环障碍，右心衰,临床表现,杂音弱、短,Xray,右房缘距中线距离,5mm,EKG,P 0.25mv,，右房大,手术指征,跨瓣差,5mmHg,，瓣口面,积,2.0cm,2,，效果不理想,主动脉瓣疾病,第37页,三尖瓣关闭不全,（,tricuspid incompetence TI),主动脉瓣疾病,第38页,病因,1,、功效性：,RHD,、先天性（,PS,、,Eisenmenger syndrome),、肺心病,2,、器质性：,RHD,、,SBE,、,CHD,、三尖,瓣下畸形（,Ebstein,畸形）、类癌综,合征,并发症,肺栓、房颤,主动脉瓣疾病,第39页,你们象早晨八、九点钟太阳希望寄托在你们身上,主动脉瓣疾病,第40页,