冠心病患者非心脏手术围术期评估

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.,aymz.org,冠心病患者非心脏,(xnzng),手术围术期评估,浙医四院麻醉科 郭剑,第一页，共四十九页。,内容,(nirng),汇总,冠心病相关生理病理,围术期心功能评估及风险评估,AHA/ACC,、,ESC,指南,(zhnn),解读,第二页，共四十九页。,一、冠心病相关生理,(shngl),病理,在美国，大约,(dyu),有,1600,万人患有冠状动脉疾病（,CAD,）。,CAD,是围术期心脏事件发生的一个重要危险因素，其发病率随年龄增加而增加。,围术期心脏事件是围术期死亡的主要原因，这些事件包括心肌梗塞（,MI,）、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭（,CHF,）和严重的心律失常。,第三页，共四十九页。,氧的供需平衡,氧的供应,：心肌的血液灌注来自,(li z),冠状动脉。,左冠状动脉分为左前降支和左旋支，供应左心室的大部分（,LV,）、室间隔（包括房室束）和左心房的血液。,右冠状动脉供应包括窦房结和房室结在内的室间隔的血液。,冠状动脉血管是终末血管，仅有很少的侧支循环。,心肌的氧供取决于冠状动脉的口径、左室舒张压、主动脉舒张压及冠状动脉血中的氧含量。,第四页，共四十九页。,氧的供需平衡,冠状动脉,(gunzhung-dngmi),血流量取决于主动脉根部和冠状动脉,(gunzhung-dngmi),之间的压力梯度。,大部分冠状动脉血液灌注发生于心室舒张期。,正常人的冠状动脉血流量主要由局部介质来调控。,有严重心脏病的病人在休息时血管可极度扩张。,第五页，共四十九页。,氧的供需平衡,心率,心率与心室舒张期长度成反比，心率增加会缩短,(sudun),冠状动脉最大灌注的持续时间。,血氧含量,血氧含量取决于血红蛋白浓度、氧饱和度及溶解于血浆中的氧量。吸入氧分压和（或）血红蛋白浓度的升高可增加血氧含量。,第六页，共四十九页。,氧的供需平衡,氧的需求,：影响心肌耗氧量（,MVO2,）的主要因素是,心室壁张力,和,心率,（缩短速率），其次是,心肌收缩,(shu su),力,。,1.,心室壁张力,=,（心室跨壁压,X,心脏半径）,/2X,心室壁厚度,2.,健康心脏对心动过速有良好的耐受性，发生粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增加所带来的耗氧量增加。,3.,心肌收缩力随钙离子、儿茶酚胺或心肌拉伸力的增加而增强，收缩力增强则心肌耗氧量亦增加,第七页，共四十九页。,氧的供需平衡,供需平衡：,动脉粥样硬化是氧供需失衡最常见的病因。,其他,(qt),情况如显著心肌肥厚和心室内高压，即使冠状动脉无病变时也可增加氧耗量而产生氧供需失衡，例如,AS,、体循环高压和肥厚型心肌病。,治疗目标是改善心肌氧的供需失衡状态。,第八页，共四十九页。,氧的供需平衡,增加氧的供应,1.,提高冠脉灌注压：扩容或给予,受体激动药以升高主动脉舒张压。,2.,增加冠状动脉血流量：给予硝酸酯类以扩张冠状动脉,3.,增加血氧含量,(hnling),：提高血红蛋白浓度或血氧分压,第九页，共四十九页。,氧的供需平衡,减少氧的需求,1.,降低心率：,受体阻滞剂、镇静镇痛药物,2.,降低心室壁张力,(zhngl),：硝酸酯类、,CCB,或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。,第十页，共四十九页。,氧的供需,平,平衡,减少氧的,需,需求,3.,降低心肌,收,收缩力：,适,适度增加,心,心室大小,和,和心室壁,张,张力可降,低,低,MVO2,。,CCB,和吸入麻,醉,醉药可降,低,低心肌收,缩,缩力。,4.,主动脉内,球,球囊反搏,术,术：通过,提,提高主动,脉,脉舒张压,来,来增加冠,状,状动脉的,血,血液灌注,(gunzh),，还可以,降,降低左室,射,射血阻力,，,，从而缩,小,小左室和,降,降低室壁,张,张力。,第十一页,，,，共四十,九,九页。,围手术,(shush),期心肌缺,血,血的机制,（1）冠,脉,脉狭窄引,起,起血液动,力,力学波动,，,，造成血,流,流受限，,进,进而出现,因,因代谢需,求,求异常引,起,起的血液,供,供需比例,失,失调。,（2）压,力,力,(yl,),异常引起,的,的不稳定,动,动脉粥样,斑,斑块破裂,导,导致急性,冠,冠脉综合,征,征（ACS），常,伴,伴有血管,炎,炎症、血,管,管收缩功,能,能改变及,凝,凝血异常,。,。,2014,年ESC/ESA,非,非心脏,手,手术心血,管,管疾病评,估,估,(pn,),及防治最,新,新指南,第十二页,，,，共四十,九,九页。,二,、,、,围,术,术,期,期,心,心,功,功,能,能,评,评,估,估,(p,n,),及,风,风,险,险,评,评,估,估,(p,n,),病,史,史,采,采,集,集,实,验,验,室,室,检,检,查,查,心,功,功,能,能,评,评,估,估,(p,n,),手,术,术,风,风,险,险,评,评,估,估,.,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,九,九,页,页,。,。,心,脏,脏,病,病,病,病,人,人,(b,ngr,n),手,术,术,危,危,险,险,性,性,心,脏,脏,病,病,本,本,身,身,性,性,质,质,、,、,程,程,度,度,和,和,心,心,功,功,能,能,状,状,态,态,(zhu,ngt,i),非,心,心,脏,脏,病,病,变,变,对,对,循,循,环,环,的,的,影,影,响,响,择,期,期,或,或,急,急,诊,诊,手,手,术,术,手,术,术,创,创,伤,伤,大,大,小,小,和,和,对,对,循,循,环,环,功,功,能,能,干,干,扰,扰,的,的,程,程,度,度,麻,醉,醉,与,与,手,手,术,术,者,者,的,的,技,技,术,术,水,水,平,平,术,中,中,和,和,术,术,后,后,的,的,监,监,测,测,条,条,件,件,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,九,九,页,页,。,。,围,术,术,期,期,心,心,脏,脏,(x,nz,ng),并,发,发,症,症,或,或,事,事,件,件,术中并发症,术后并发症,STT,变化,严重的心律失常和传导阻滞,低血压,STT,变化,严重的心律失常和传导阻滞,低血压,肺栓塞,心肌梗死,房颤,肺水肿,室性心律失常,心肌梗死,心脏死亡,围术期心脏并发症种类,FleischmannK,etal,.AmJMed2003;115:515-520.,LindenauerPK,etal,.ArchInternMed2004;164:762-766.,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,九,九,页,页,。,。,围,术,术,期,期,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,或,或,心,心,脏,脏,(x,nz,ng),死亡高发病,率,率,非心脏手术,(shush),病人,血管,(xugun),手术病人,2.5%,围术期心肌,梗,梗死或心脏,死,死亡发生率,34%,围术期心肌,梗,梗死或心脏,死,死亡发生率,非心脏手术,病,病人,Mangano DT.,et al,Anesthesiology1998;88:561564 Fleischmann K,et al,.AmJ Med2003;115:515-520.,LindenauerPK,et al,.Arch Intern Med 2004;164:762-766,.,第十六页，,共,共四十九页,。,。,心脏,(xnz,ng),评估的目标,确立高危病,人,人（外科手,术,术应延迟甚,至,至取消）,术前适当的,内,内科治疗,(zhlio),可以改善病,人,人的心脏情,况,况，部分心,脏,脏病理情况,可,可以治愈（,如,如心律失常,的,的病人安装,起,起搏器等）,判断术前冠,状,状动脉旁路,手,手术是否对,病,病人有益,第十七页，,共,共四十九页,。,。,已知冠心病,病,病人,(bngrn),，应了解,心梗病史,心绞痛类型,和,和发作情况,(qngkung),心功能状况,体能状况,第十八页，,共,共四十九页,。,。,心肌梗死,(xnj n s),病史,急性,(jxng),心肌梗死（,0 7,天）,近期内心梗,（,（,6,个月,）,）,第十,九,九页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,心绞,痛,痛病,史,史,(b,n,sh,),稳定,型,型心,绞,绞痛,不稳,定,定,(w,ndng),心绞,痛,痛,第二,十,十页,，,，共,四,四十,九,九页,。,。,稳定,型,型心,绞,绞痛,严,严重,程,程度,(chngd),分级,1,级：,日,日常,(r,chng),活动,无,无症,状,状,2,级：,日,日常,活,活动,稍,稍受,限,限，,上,上三,楼,楼可,诱,诱发,3,级：,日,日常,活,活动,明,明显,受,受限,，,，上,二,二楼,可,可诱,发,发,4,级：,轻,轻微,活,活动,即,即可,诱,诱发,心,心绞,痛,痛,第二,十,十一,页,页，,共,共四,十,十九,页,页。,不稳,定,定,(w,ndng),冠脉,综,综合,征,征,近期,内,内心,梗,梗：,即,即急,性,性心,梗,梗,30,天内,，,，临,床,床症,状,状,(zhngzhung),或无,创,创检,查,查提,示,示病,人,人有,严,严重,的,