重视术前心脏风险评估与处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重视术前心脏风险评估与处理,-,解读,2009,版,非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南,2009,年,欧洲心脏病学会（,ESC,）,欧洲麻醉学会（,ESA,）,非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南,Eur Heart J 2009,30(22):2769,前言,一、心脏事件的手术风险,非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危险因素，而且与手术类型和手术时情况相关。,与心脏风险相关的外科因素包括：手术紧急程度、手术范围和持续时间、患者的体温变化、失血量和体液转移情况。,根据心脏风险情况，外科手术被分为低危、中危和高危,3,组，与之相应的,30,天心脏事件（心源性死亡和心肌梗死）发生率分别为,1%,，,1%5%,及,5%,。,表,1,手术类型与手术风险的估测,低危,5%,乳房手术,腹部手术,主动脉和大血管手术,牙科手术,颈动脉手术,周围血管手术,内分泌手术,周围动脉血管重建,眼科手术,头颈部手术,妇科手术,血管内动脉瘤修复,整形手术,神经手术或骨科大手术,骨科小手术,肺,/,肾,/,肝移植手术,泌尿科小手术,泌尿科大手术,表,2,重要建议一览,建 议,证据级别,证据水平,手术风险估测,腹腔镜手术与开放性手术产生的心脏应激程度相当，因此推荐患者在术前进行相应的检查。,A,包括,6,个变量的,Lee,指数,被推荐用于术前心脏风险评估。,（,Lee,指数：,IHD,病史、脑血管病病史、心力衰竭、糖尿病、肾功能受损、高危手术类型）,A,生物学标志物,不推荐通过常规检测生物学标志物来预防心脏事件,C,心电图（,ECG,）,对于有危险因素并拟行即刻或高危手术的患者，推荐术前予以,ECG,检查。,B,对于无危险因素并拟行低危手术的患者，不推荐术前予以,ECG,检查。,B,表,2,重要建议一览,续,建 议,证据级别,证据水平,超声心动图,不推荐无症状患者进行静息超声心动图检查以评价左室状态。,B,负荷试验,对于有三种及以上危险因素且拟行高危手术的患者，推荐予以负荷试验。,C,对于拟行低危手术的患者，不推荐予以负荷试验。,C,术前冠脉造影,对于急性,ST,段抬高心肌梗死患者，推荐予以术前冠脉造影。,A,对于非,ST,段抬高心肌梗死及不稳定性心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。,A,对于经合理药物治疗但病情仍无法控制的心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。,A,对于拟行低危手术且心脏状态稳定的患者，不推荐予以术前冠脉造影。,C,1.,受体阻滞剂：通过减慢心率、延长心肌充盈时间和降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量，促进冠脉血流重新分布，从而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用。,2.,他汀类药物,:,降低血脂、稳定冠脉斑块、减少脂质氧化、炎症反应和细胞凋亡的作用，可用于预防围手术期斑块破裂和心梗。,3.,硝酸酯类药物,4.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：兼具降压和器官保护作用，与该药能抗炎、改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化有关,.,5.,利尿剂,二、降低术前心脏风险的策略,(,一,),药物治疗,二、降低术前心脏风险的策略,(,二,),血运重建,预防性心脏血运重建的主要目的在于，预防围手术期发生致死性心梗。血运重建对血管严重狭窄患者尤为有效，但无法预防手术应激状态下出现易损斑块破裂。,冠脉旁路移植术（,CABG,）术后多年,患者在冠脉支架置入术后数周,PCI,术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图,1,。,二、降低术前心脏风险的策略,(,二,),血运重建,图,2 PCI,术后患者接受非心脏手术的推荐时机,紧急情况急诊手术,存在心脏不稳定情况,三、准确评估与处理的七步骤,评估手术风险,明确功能状况,术前药物使用情况,三、准确评估与处理的七步骤,第六步：,患者功能状态中等或较差时，应同时考虑手术风险。对于左室射血分数,40%,的患者，术前推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂）。,合并,1,个危险因素的患者：围手术期监测心电图变化。,合并,2,个危险因素时：推荐术前使用他汀类药物和小剂量,受体阻滞剂。,合并,3,个及以上临床危险因素时，推荐无创检查，或者改变手术或麻醉方式。,三、准确评估与处理的七步骤,第七步：,负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻、中度缺血：可按计划进行手术，推荐术前使用他汀类药物和小剂量,受体阻滞剂。,负荷试验诱发出大面积心肌缺血：推荐个体化处理。应根据手术效果和长期预后给予药物治疗和（或）冠脉血运重建。,附：推荐级别与研究文献的,Delphi,分级,推荐级别,A,至少有,2,项,级研究结果支持,B,仅有,1,项,级研究结果支持,C,仅有,级研究结果支持,D,至少有,1,项,级研究结果支持,E,仅有,级或,级研究结果支持,研究文献的分级,大样本、随机研究、结论确定，假阳性或,假阴性错误风险较低,小样本、随机研究、结论不确定，假阳性,和（或）假阴性错误风险较低,非随机，同期对照研究,非随机，历史对照研究和专家意见,系列病例报道，非对照研究和专家意见,