乳腺癌的治疗进展与现状

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌的治疗进展与现状,乳腺癌的危险因素,主要因素,年龄,性别,家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）,一侧患乳癌,导管或小叶原位癌,良性非典型增生,次要因素,初潮早,绝经晚,肥胖,低剂量照射,乳腺癌的流行病学,从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌,1/2以上乳癌病人65岁,在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但1996年的595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例,在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤,乳腺癌的临床分期（,AJCC/UICC),0期：,Tis N0 M0,期:,T1 N0 M0,A,期:,T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0,B,期:,T2N1M0/T3N0M0,A,期:,T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0,T3N1M0/T3N2M0,B,期:,T4 AnyN M0/AnyT N3M0,期:,AnyT AnyN M1,乳癌的生物学行为,乳癌是全身性疾病,直径1,cm,的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，已足可以形成转移,如无新生血管形成，肿瘤2-3,mm,转移无固定模式,区域淋巴结不是滤过屏障,血性播散具有重要意义,Halsted,乳腺癌生物学理论（一）,肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行,肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结-整快切除,淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地,区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有治疗上的解剖学价值,Halsted,乳腺癌生物学理论（二）,血行播散不是乳腺癌播散的主要途径，仅在晚期出现,肿瘤对宿主是自主性的,可手术乳腺癌是局部区域性的,手术范围和类型是影响预后的重要因素,局部复发完全是局部治疗的不彻底,Fisher,乳腺癌生物学理论（一）,肿瘤细胞扩散无固定模式,肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出挑战,淋巴结转移是宿主-肿瘤关系的反映，预示转移可进一步发展而非播散的起源地,区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，具有反映肿瘤生物学价值价值,血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素,肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面性,乳腺癌早期阶段即属全身性疾病,不同的局部治疗方法对生存率无根本影响,治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现,Fisher,乳腺癌生物学理论（二）,乳癌的治疗,原则：综合治疗,手术：只是治疗的开始，即使根治术也是相对的，局部治疗,放射治疗：局部治疗，是手术的补充,化疗,内分泌治疗,生物治疗,基因导向治疗,乳癌的手术治疗,1894年,Halsted,根治术,五六十年代扩大根治术,七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成为主流手术,现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，而我国少于10%,乳癌的保乳手术适应症,Tumor size:2cm single,Pathology:DCIS Lobular carcinoma,Axillary lymph nodes,乳癌的保乳手术原则（一）,肿瘤与淋巴结分别切口,乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口,腋部切口平行腋褶线5-6,cm,不必切除肿瘤区域的皮肤,切缘无严格限制，但要保证切缘净,瘤床最好放置金属标记,腋区淋巴清扫,水平,乳癌的保乳手术原则（二）,腋淋巴结的病理检查：10个,哨兵淋巴结：1-3个,腋窝术区放置负压引流,放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，,Hayman,等保乳术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0,乳腺癌的预后指标,肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、,ER、PR,可能：,Her-2、p53、,肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级,不肯定：,DNA,倍体、,EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、,骨穿、腋淋巴结微小转移灶,乳腺癌的辅助内分泌治疗,阻断雌激素对乳癌细胞的刺激,阻断雌激素受体,TAM,阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（,LHRHa）,去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物,乳癌的辅助内分泌治疗原则（一）,决定因素是瘤组织受体状况，,ER(+),服,TAM 5,年优于2年,TAM,可降低对侧及保乳的风险,ER(+),者与化疗序贯应用优于单用,TAM,卵巢去势可降低风险,乳癌的辅助内分泌治疗原则（二）,ER(-),不推荐使用,TAM,TAM,治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检,白人妇女70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加,目前尚无,Raloxifen,和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果,乳癌的辅助内分泌治疗方案,TAM:10mg b.i.d or 20mg qd*5y,氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特 250,mg bid p.o,二周后无副反应改为 250,mg qid，,氢化考的松100,mg qd,二周后改为20,mg bid,芳香化酶抑制剂，42%有效，,TAM,失效病例36%，对骨转移疼痛疗效较好,兰他隆 250,mg IM q2W,第二代，瑞宁得1,mg,或来曲唑2.5,mg qd,MA 160mg qd OR MPA 500mg bid,乳腺癌的辅助化疗,术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分,无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年龄大于70岁均可改善无病生存期和总生存期,乳腺癌的辅助化疗基本原则（一）,联合化疗优于单药,疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性，不增加疗效,加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏毒性,ADM,与,CTX,足量后增加剂量不增加疗效,无法证明超大剂量化疗优于标准化疗,乳腺癌的辅助化疗基本原则（二）,紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物,化疗+,TAM,优于化疗,HER-2,对化疗的指导意义尚待研究,大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+）或肿瘤1.0,cm,都应化疗;腋淋巴结（-）肿瘤70岁是否化疗尚待研究,乳腺癌的辅助化疗方案(1),CMF:CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or CTX 600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 MTX 40 mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6 5-Fu 500mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6,FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)3,A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF*6 LN(+)4,Zhao Jianxin:,乳腺癌的辅助化疗方案(2),AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q21*4 LN(+)7-10,乳腺癌的辅助化疗的一些问题,紫杉类是否用辅助化疗？,LN（+）,4？,疗效与剂量强度相关，65%有效剂量疗效下降，85%以上保证疗效，,FEC,中,EPI 100mg,优于50,mg，5,年无病生存率和总生存率分别为65%、76%,vs 52%、65%,干细胞移植化疗：1999,ASCO,基本否定，,LN（+）,10？,乳腺癌的辅助放疗,保乳术后常规,术前,T3/T4，,术后腋淋巴结,4,利用电脑计划和先进的放疗设备,放疗最好于术后6个月内完成,放疗是手术的补充和延续，不能替代化疗与内分泌治疗,乳腺癌的免疫治疗,乳腺癌的免疫调节剂治疗现状,中国免疫支持治疗 57%,日本 33%,美国 25%,免疫治疗对乳腺癌基本无效,应选择最经济最合理的治疗方案,乳腺癌的临床研究新进展,乳癌的早期发现方法,前哨淋巴结活检,乳癌的新辅助化疗,保乳手术,乳癌的早期发现方法,美国癌症协会推荐：,40岁妇女，每年一次钼靶及体检：20-39岁每3年一次临床检查；,20岁每月一次自检；高危人群适当提早检查。自检+临检+钼靶,钼靶发现90%的,DCIS(12-15%),钙化,乳管镜：乳管灌洗液细胞学检查,数字化钼靶、,MRI、B-超（,致密性乳腺）,前哨淋巴结活检的历史,Virchow 1863 基本概念,Cabnas 等 1977 阴茎癌,前哨淋巴结,Morton 等 1992 四肢黑,色素瘤,Krag 1993 乳腺癌,前哨淋巴结,Giuliano 1994 方法,前哨淋巴结活检的方法,染料法,同位素法,并用法,Cody,等1564里乳癌总检出率为86%，,敏感性95%，假阴性5%,前哨淋巴结活检的临床意义,Fisher 1985,年1800例,N0,乳癌,根治、单切或单切加放疗，术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移，根治与单切加放疗十年生存率无差异。,腋淋巴清扫不提高生存率只是防止复发，其并发症为16-18%上肢肿胀，16-42%患肢运动障碍。,前哨淋巴结活检可减少并发症,前哨淋巴结活检的研究重点,前哨淋巴结活检的作用,腋淋巴结微转移的临床意义,前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫的关系,乳癌的新辅助化疗,70年代，乳癌化疗60-80%客观缓解，10-20%完全缓解。,目的,：,降期：不能手术-能手术，不能保乳-能保乳,提高生存率？目前尚无差于术后辅助化疗的报道,乳癌的新辅助化疗方案,FAC/FEC,NA:NVB+A 25 d 1,8 q21*2,NF:5-Fu 500 NVB 25 d 1,8 q21*3,Hceptin-P:CR 20%,P-ACF,AC,乳癌的解救化疗方案,FAC/FEC,PA P 135-225（175）A 60 d1 q21,NA,NFL(,米托蒽醌12,d1,5-Fu 350 d1-3,LV 350 d1-3 q21),EAP(A 20d1,8,VP-16 70d4-6,DDP 50d2,7q28,ETP,晚期乳癌的不同治疗方法比较,治疗方法 总有效率 显效时间 中位缓解期 毒性,内分泌,3040 23月 1216月 小,化疗,5070 1.52月 812月 大,1995,Abeloff,保乳手术历史,60年代就有此报道，未重视,NSABP B04,单切+放疗同根治术疗效相同,NSABP B06 1985,改良根治与局切+放疗,1990,MILAN,结果：保乳手术可作为乳腺癌的治疗手段之一,保乳手术,局部广切+术后放疗,危险因素：年龄、癌周,EIC,成分、,切缘状态,、术后放疗与辅助化疗,Summary,乳癌的切除手术不是治疗的结束，只是治疗的开始。,个体化治疗,医患沟通,缩小手术范围,综合治疗,