肺癌患者围术期全程疼痛管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺癌患者围术期全程疼痛管理,铿“羟”有力之,延迟符,肺癌患者围术期全程疼痛管理铿“羟”有力之延迟符,1,胸科术后疼痛,第一部分,P,ost,thoracotomy pain syndrome,PTPS,胸科术后肋,间皮区持续或反复疼痛,，至少,2,个月,2,约,30%-40%,的患者胸科术后存在慢性疼痛,10,%,发展为严重疼痛,1,1,Kehlet H,et al.J,Lancet,2006,367:1618-1625,2,Hazelring SR,，,et al.J Surg Clin North Am,2002,82(4):849-865,胸科术后疼痛第一部分 Post thoracotomy,胸科术后疼痛,(PTPS),Katz J,et al.,Clin J Pain,，,1996,，,12(1):50,55,急性疼痛的发展,炎性反应,肋间神经损伤,神经,修复不良,发病机制,胸科术后疼痛(PTPS)Katz J,et al.Cl,病例,分享,第二部分,病例分享第二部分,病例资料,一般情况,既往病史,辅助检查,男性，,67,岁,，,171cm,，,73kg,主因“确诊,肺癌,1,月余”入院。,查体：血压,130/80mmHg,；,呼吸音粗,；术,前,疼痛评分,0,分。,白蛋白,31.73g/L,心电图：,ST,段改变,;,超声,心动：左室壁肥厚,EF69%,肺功能,：,限制性通气功能障碍（轻度）,高血压,20,年；,糖尿病,20,年；,冠状动脉硬化性心脏病,10,年；,陈旧性心肌梗死,10,年；,吸烟史,50,年；,病例资料一般情况既往病史辅助检查男性，67岁，171cm，7,病例资料,右肺下叶鳞癌（,T1N2M0),纵隔,淋巴结转移,高血压,3,级（极高危）,2,型糖尿病,冠状动脉硬化性心脏病,陈旧性心肌梗死,1,2,3,4,5,入院诊断,病例资料右肺下叶鳞癌（T1N2M0)高血压,病例资料,胸腔镜下,肺叶切除术,淋巴结,清扫术,拟,行手术,病例资料胸腔镜下肺叶切除术拟行手术,麻醉前,评估,麻醉管理,预案,第三部分,麻醉前评估第三部分,麻醉前评估,全,凭静脉,麻醉，双腔气管插管，,Mallampati,分级,级，甲颏距离,6cm,右肺下叶,鳞癌,纵隔淋巴结转移,冠心病,陈旧心梗 高血压 糖尿病,ECG,、,HR,、,NIBP,、,SpO,2,、,P,ET,CO,2,、,BIS,、,T,、尿量,ABP,、,CVP,、,SVV,、,CO,、,CI,、,SV,、,SVI,、动脉,血气,ASA,分级,级，围术期易出现血流动力不稳定、,心肌缺血、再次心梗、肺不张,麻醉方法及插管条件,手术及麻醉相关疾病,监护项目,麻醉风险,麻醉前评估 全凭静脉麻醉，双腔气管插管，右肺下叶鳞癌 纵隔,麻醉管理重点,维持循环稳定,良好的镇痛管理,麻醉管理重点 维持循环稳定 良好的镇痛管理,麻醉管理,第四部分,麻醉管理第四部分,麻醉管理,插管,缝皮前,维持,PCIA,羟考酮,50mg,赛格恩,5mg,丁卡因气管内表,麻,椎旁神经阻滞,羟考酮,5mg,氟比洛芬,酯,50mg,切口,浸润,麻醉,丙泊,酚,3,4mg/kg/h,瑞,芬太尼,0.1,0.15ug/kg/min,罗库溴铵,10mg/h,入室,诱导,羟考酮,20mg,（,0.3mg/kg,）,依托醚,酯,14mg,罗库溴铵,70mg,羟考酮,2mg,咪唑安定,2mg,麻醉管理插管缝皮前维持PCIA羟考酮 50mg丁卡因气管内表,麻醉管理（,PCIA),负荷量,5mg,单次剂量,2mg,锁定,时间,5min,背景剂量,0mg/h,极限量,5,个,bolus/h,麻醉管理（PCIA)负荷量 5mg,麻醉作品,羟,考酮,Oxycodone,麻醉作品,羟考酮优势分析,第五部分,循环影响小,免疫抑制弱,强,效镇痛，不良反应轻,羟考酮优势分析第五部分循环影响小免疫抑制弱强效镇痛，不良反应,第一优势：循环影响小,冠心病高血压糖尿病,患者最怕血流动力学不稳,皮质醇睾酮,抗应激,不导致,组胺释放,不抑制,副交感神经,第一优势：循环影响小,第一优势：循环影响小,插管,切皮,肺叶切除,拔管,入室,出室,第一优势：循环影响小,第二优势：免疫抑制弱,麻醉药物,的使用与,肿瘤复发转移,关系,Anesth Analg 2010;110:16305,British Journal of Anaesthesia 105(2):106115(2010),Curr Opin Support Palliat Care 2014,8:91101,第二优势：免疫抑制弱,Anesth Analg 2010;110:16305,British Journal of Anaesthesia 105(2):106115(2010),Curr Opin Support Palliat Care 2014,8:91101,第二优势：免疫抑制弱,某些,阿片类药物明显,抑制细胞与体液免疫免疫,Anesth Analg 2010;110:1636 43,阿片类药物诱导肿瘤血管再生,Anesth Analg 2010;110:16305第二,第二优势：免疫抑制弱,肺癌患者,选择免疫抑制弱药物,控制,复发率,药物,动物,人类,免疫抑制,证据级别,免疫抑制,证据级别,吗啡,+,a,+,b,羟考酮,-,a,ND,芬太尼,+,b,+,b,+,，免疫抑制程度高；,无免疫抑制作用；,ND,，未测定,PergolizziJ,Bger RH,Budd K,Dahan A,Erdine S,Hans G,Kress HG,Langford R,Likar R,Raffa RB,Sacerdote P.,Opioids and the management of chronic severe pain in theelderly:consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids(buprenorphine,fentanyl,hydromorphone,methadone,oxycodone).,Pain Pract.2008 Jul-Aug;8(4):287-313.,第二优势：免疫抑制弱,第三优势：双激动 强效镇痛 不良反应轻,胸科手术,创伤大，镇痛需求高,受体激动剂,受体激动剂,徐建国,.,疼痛药物治疗学,.,2007:119.,高效镇痛,无器官毒性,无封顶效应,内脏痛,第三优势：双激动 强效镇痛 不良反应轻,脊髓,中枢,弥散无法定位之痛,疼痛神经递质,初级传入神经纤维,内脏痛,Pierre,J-M Rivire.British Journal of Pharmacology.2004;141:13311334,脊髓弥散无法定位之痛疼痛神经递质内脏痛Pierre J-M,疼痛神经递质,初级传入神经纤维,脊髓,中枢,羟考酮,羟考酮,羟考酮,羟考,酮治疗内脏痛可能机制,Trescot,AM,et al.Pain Physician.2008;11(2 Suppl):S133-153.,羟考酮,羟考酮,羟考酮,疼痛神经递质脊髓羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮治疗内脏痛可能机制T,不同类型阿片受体对应的功能,镇痛,-,脊髓,+,+,+,镇痛,-,外周,+,-,+,呼吸抑制,+,+,-,胃肠活动减弱,+,+,+,欣快,+,-,-,躯体依赖,+,-,+,Rang HP.et al.Pharmacology.5,th,Edition.London:Churchill Livingstone,不同类型阿片受体对应的功能 镇痛-脊髓+镇痛-,不同类型阿片受体对应的功能,镇痛,-,脊髓,+,+,+,镇痛,-,外周,+,-,+,呼吸抑制,+,+,-,胃肠活动减弱,+,+,+,欣快,+,-,-,躯体依赖,+,-,+,Rang HP.et al.Pharmacology.5,th,Edition.London:Churchill Livingstone,不同类型阿片受体对应的功能 镇痛-脊髓+镇痛-,不同类型阿片受体对应的功能,镇痛,-,脊髓,+,+,+,镇痛,-,外周,+,-,+,呼吸抑制,+,+,-,胃肠活动减弱,+,+,+,欣快,+,-,-,躯体依赖,+,-,+,Rang HP.et al.Pharmacology.5,th,Edition.London:Churchill Livingstone,不同类型阿片受体对应的功能 镇痛-脊髓+镇痛-,第三优势：双激动 强效镇痛 不良反应轻,羟,考酮对,受体高亲和力,规避单一,的缺点,无,呼吸抑制,弱,恶心呕吐,无,欣快躁动,弱,药物成瘾,第三优势：双激动 强效镇痛 不良反应轻,麻醉镇痛疗效,术毕即刻,术毕,1h,术毕,3,h,术毕,6h,术毕,1d,术毕,2d,麻醉镇痛疗效术毕即刻术毕1h术毕3h术毕6h术毕1d术毕2d,麻醉镇痛疗效,NRS,静息,NRS,活动,恶心,评分,呕吐,评分,皮肤瘙痒评分,PCA,累计次数,术毕即刻,0,2,1,0,0,0,术毕,1h,1,3,1,0,0,1,术后,3h,1,3,1,0,0,3,术后,6h,1,3,1,0,0,4,术后,1d,1,2,1,0,0,10,术后,2d,1,2,1,0,0,15,NRS,评分参阅疼痛评分标尺,(1-10):,0,分无痛,1-3,分轻度疼痛,4-7,分中度疼痛,8-10,分重度疼痛,.,PONV,恶心评分：无恶心为,1,分,；休息时无，运动时出现，为,2,分；休息时间断有，运动时加重为,3,分；休息时有为,4,分。,呕吐评分：无呕吐为,0,分,；轻度呕吐（,1,2,次,/d,）,1,分；中度呕吐（,3,5,次,/d,）,2,分；重度呕吐（大于,5,次,/d,）为,3,分。,皮肤瘙痒：,0,分为无瘙痒,；,1,分为轻度瘙痒；,2,分为中度瘙痒；,3,分为重度瘙痒。,麻醉镇痛疗效NRSNRS恶心呕吐皮肤瘙痒评分PCA术毕即刻0,羟,考,酮的优势分析,1,2,3,羟考酮,循环影响小,免疫抑制弱,强效镇痛,不良反应轻,铿“羟”有力,羟考酮的优势分析123羟考酮循环影响小免疫抑制弱,多模式镇痛,（,个体化镇痛治疗方案）,炎性,痛,内脏,痛,切口,痛,NSAIDs,椎,旁神经阻滞,切口浸润麻醉,羟,考酮,多模式镇痛（个体化镇痛治疗方案）炎性痛内脏痛切口痛NSAI,