急性肝肾功能损伤

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能障碍综合征,一、急性肝衰竭,定义：,多种因素引起，短期内出现肝功急剧恶化，导致肝脏合成、解毒、排泄等功能严重障碍，系列功能障碍的综合征。,临床表现：,进行性神志改变,凝血功能障碍,病死率高、预后差。,病因,1.,病毒性肝炎：最常见,2.,化学物中毒：较常见,药物中毒,（对乙酰氨基酚、甲基多巴）,肝毒性物质,（如四氯化碳）,3.,外科疾病：,巨大肝肿瘤合并肝硬化行肝叶切除，严重肝外伤，肝硬化、门脉高压行门体分流术后。,病例：,诊断标准,命名命,命名,定义,定义,急性肝衰竭，,AHF,急性起病，,2,周以内出现以,度以上肝性脑病为特征的肝衰竭,亚急性肝衰竭,起病较急，,15,天,26,周出现肝衰竭的临床表现,慢性加急性肝衰竭,在慢性肝病基础上，出现急性功能失代偿,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿,AHF,诊断标准,1.,无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病,2.,起病,2,周内出现极度乏力、严重消化道症状,3.,度以上肝性脑病,4.,出血倾向，,PTA,40%,（凝血酶元活动度）,5.,肝浊音界进行性缩小,6.,黄疸急剧加深,临床表现,1,，早期：非特异性，如恶心、呕吐等,2,，意识障碍：根据程度分为四度：,前驱期：反应迟钝，情绪改变,昏迷前期：瞌睡、行为不自控,昏睡期：嗜睡，但可唤醒,昏迷期：昏迷不醒，对刺激无反应，反射消失,发生原因：代谢紊乱,3,，肝臭：呼气中有烂水果味，代谢紊乱引起,4,，出血：纤维蛋白原、凝血因子减少,5,，其他器官功能障碍：,肾功能损害，较常见,循环功能障碍：血压下降,脑水肿、颅内压增高,肺水肿,感染,6,，实验室检查：,转氨酶升高：大面积坏死时出现胆酶分离现象,血胆红素升高,血小板减少，白细胞升高,肌酐尿素氮升高,水电解质及酸碱平衡失调,治疗,1.,病因治疗：,化学物质中毒：停用可疑的药物,拮抗药物治疗：,对乙酰氨基酚中毒,-N-,乙烯半胱氨酸，碳吸附药物,病毒性肝炎：考虑核苷类药物治疗,2.,一般治疗,（,1,）营养支持：,首选肠内营养，如酪氨酸等,肠外营养治疗，如支链氨基酸、脂肪乳,血清白蛋白,（,2,）口服乳果糖,（,3,）口服肠道抗菌药物：新霉素、甲硝唑等,（,4,）静脉应用降血氨药物：谷氨酸、门冬氨酸等,（,5,）静滴,-,氨酪酸、左旋多巴,（,6,）纠正水电解质平衡,3.,防治多器官功能障碍,应激性溃疡,肾功能损害,ARDS,4.,预防感染：广谱抗生素,5.,肝性脑病的治疗：,脱水,低温,激素,6.,人工肝支持,7.,肝移植,二、急性肾功能衰竭,定义：,是指各种原因引起、短时内发生的肾功能减退，一组临床综合症,表现：,氮质血症，水电解质和酸碱平衡失调，全身并发症。,Acute renal failure,ARF,近年来，专家建议：将,ARF,归为急性肾损伤（,acute kidney injury,AKI,）,AKI,诊断标准（,2005,）,48,小时内血肌酐,0.3mg/dl,血肌酐水平达到基线水平（,7,天）的,1.5,倍,尿量持续,6,小时,0.5ml/(kg.h),AKI,的分期标准,突出表现是尿量明显减少,对于危重病人观察,24,小时尿量非常重要,正常：,10002000ml/d,少尿：少于,400ml/d,无尿：少于,100ml/d,根据尿量尚不能不能完全判断,ARF,，,非少尿型：,尿量大于,400ml/d,，血尿素氮、肌酐进行性升高，肾衰竭,ARF,病人早期多无明显症状和体征，生化检查才可以发现尿素氮、肌酐明显升高，,ARF,还可能和其他器官功能障碍并发,（一）病因：,三类,肾前性：,血容量不足：,出血、休克、脱水等引起,心排出量降低：,心脏疾病等致,全身疾病、药物,等,有效循环血容量减少 低灌注状态 滤过率,早期，属功能性 血流量进步减少 小管坏死,肾后性：,尿路梗阻 积水，肾功能急剧下降，如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复，但解除时间过长，肾实质受损害,肾性：,肾缺血：大出血、脓毒休克、血清过敏,肾毒素：氨基糖甙类药物、重金属,造成肾实质损害，两者对肾的影响不能截然分开，交叉同时作用。,（二）发病机制,ARF,发病机制十分复杂，涉及因素多，主要涉及肾血流动力学改变和肾小管功能障碍两个方面,循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高,肾小球滤过率降低,ARF,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,肾小管损伤,肾小管堵塞,（三）临床表现,急性肾功能衰竭可分为,少尿型,和,非少尿型，,少尿型根据临床病程分为,少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期,三个时期,1,、少尿（或无尿）期,整个病程的主要阶段，一般为,714,天，少尿越长，病情越重。,（,1,）尿量减少：,少尿：少于,400ml/d,，无尿：少于,100ml/d,非少尿型,ARF,：每日尿量,400ml,以上，,原因：,A,，各肾单位受损程度不一致,B,，肾单位受损程度一致，但肾小管重吸收功能明显重于过滤功能,C,，髓质形成高渗状态的能力低，髓袢重吸收水分减少,与少尿型相比，本型临床表现轻、进展缓慢，死亡率仍高达,26%,，高度重视。,1,、少尿（或无尿）期,（,2,）水电解质和酸碱平衡失调,水中毒：,不严格限制水、钠的摄入，,24,小时内生水,500ml,水中毒,严重：高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿,是,ARF,主要死因,（,2,）水电解质和酸碱平衡失调,高钾血症：,正常人,90%,经肾排泄,发生原因,钾离子排除受限；,严重挤压伤、烧伤或感染时，分解代谢增加，钾由细胞内到细胞外，血钾迅速升高达危险水平；,最重要的电解质紊乱，常见死亡原因之一,1,、少尿（或无尿）期,高镁血症：,正常：,60%,的镁由粪便排泄，,40%,尿排泄,ARF,时，血镁与血钾平行变化，高血钾必然伴有高血镁，,表现：,心电图变化：,P-R,间期延长，,QRS,增宽,神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑 制、麻木、昏迷，心脏停跳,高磷血症和低钙血症：,ARF,时，磷由肠道排泄，与钙结成磷酸钙，影响钙的吸收导致低钙,血钙过低 肌抽搐、加重对心肌的毒性。,1,、少尿（或无尿）期,低钠血症,水过多所致,呕吐,.,腹泻,.,大量出汗等引起钠过多丢失,代谢障碍使,“,钠泵,”,效应下降,低氯血症,:,与钠同比例丢失,1,、少尿（或无尿）期,酸中毒：,主要病理生理改变之一,缺氧 无氧代谢 、无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排泄障碍,肾小管损害 丢失碱基和钠盐，,分泌,H,和,NH3,结合的功能 酸性产物积聚,临床表现：,呼吸深而快，带有酮味，面部潮红，气急，昏迷。,1,、少尿（或无尿）期,（,2,）蛋白质代谢产物积聚,不能经肾排除，积聚血中，称为,氮质血症。,血尿素氮、肌酐明显升高,其他毒性物质如酚、胍等亦增多，尿毒症。,临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、无力、意识模糊，甚至昏迷,（,3,）全身并发症：,尿少及体液多,高血压、心衰、脑水肿等,毒素滞留，电解质紊乱，酸中毒,心肌病变、心率紊乱,血小板质量,凝血因子少,出血倾向,2,、多尿期,少尿（或无尿）期后的,714,天，如,24,小时内尿量增加至,800ml,，进入多尿期，一般,14,天，尿量可达,3000ml,以上,开始,1,周，尿量增加，血尿素氮,.,肌酐、钾仍，,早期多尿阶段,肾功进一步恢复，尿量大幅，出现低血钾,.,钠,.,钙,.,镁和脱水现象，仍处于氮质血症、水电失调状态，易继发感染，未脱离危险。,血尿素氮肌酐开始下降，病情好转,后期多尿阶段,多尿期的尿量增加有三种形式：,突然增加，逐步增加和缓慢增加。,后者在尿量增加一段时间后若停滞不增，提示肾有难以恢复的损害。,3,、恢复期,肾小球滤过功能多在,36,月内恢复正常,部分肾小管浓缩功能不全可维持,1,年以上,少数转变为慢性肾功能不全,（四）诊断和鉴别诊断,病史和体格检查,有无肾前性因素：休克，心衰,有无引起肾小管坏死病因：严重感染、肾毒药物,有无肾后性因素：尿路梗阻,有无肾病和肾血管病变：原发病继发肾衰,（四）诊断和鉴别诊断,尿量及尿液检查,尿量：小时尿量，留置导尿,尿液检查,尿色改变：酱油色：溶血,比重：肾前 ，肾性等渗。,尿常规检查：镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示肾小管坏死,（四）诊断和鉴别诊断,血液检查,血常规检查,血尿素氮、肌酐：进行性上升,血清电解质：高,K,血,PH,或血浆,HCO,3,-,浓度：,PH1.020 1.010,尿渗透压,500 300,尿钠浓度,20,尿肌酐,/,血肌酐,40 8 20 1015,（五）治疗,原则,加强液体管理、维持体液平衡,维持内环境、水电酸碱平衡,控制感染,肾替代治疗、消除毒素,积极治疗原发病,（五）治疗,1,，少尿期治疗：内环境稳定！,（,1,）液体管理,轻度：补足容量，防低灌注,重度：严格控制入量，量出为入,观察并记录,24,小时出入量，,以每天体重减少,0.5kg,为最佳，,以,“,显性失水,+,非显性失水,-,内生水,”,为每日补液量的依据,显性失水：尿量、消化道、引流液,非显性失水：,600-1000,（,2,）高血钾防治,预防：,严格控制摄入，减少导致高血钾的各种因素，并采用相应的有效措施，如供足够热量、感染、纠酸,治疗,葡萄糖酸钙缓慢注射，对抗钾对心脏的毒性,碳酸氢钠静滴,葡萄糖,+,胰岛素静滴，使钾进入细胞内降低血钾，,当血钾大于,6.5,或心电图呈高血钾,图形时，有透析指征,（,3,）纠正酸中毒：,血浆,HCO3-442umol/L,，血钾,6.5mmol/L,，严重酸中毒，水中毒时，应早血液净化,目的：,维持水电、酸碱平衡；,防治引起肾进一步损害的因素；,为原发病或并发症的治疗创造条件。,方法：,血透，连续性肾替代治疗，腹透,（,1,）血透（,HD,）：,适用于高分解的,ARF,、心功能稳定、不宜腹透者。对小分子如肌酐、尿素氮、,K,等清除率高，对炎性介质等中等大小分子清除率低,原理及方法：,（,2,）血液滤过（,HF,）,利用滤过膜两侧的压力差，以超滤的方式清除水、溶质，,特点：,对大中分子清除率高，适用于全身炎症反应综合征,（,3,）连续性肾替代治疗（,CRRT,）,适用,于血流动力不稳、多器官功能障碍,原理,：利用自身血压将血液送入血液滤器，通过超滤清出多余水、溶质。,（,4,）腹膜透析（,PD,）,适用于,非高分解代谢的,ARF,、心血管功能异常、建立血管通路困难、不能使用肝素和老年人。,原理：,腹膜是半透膜：弥散、渗透、吸收。利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水、电解质、和蛋白质进入腹腔，腹腔内的水、和溶质进入血液。,2,，多尿期的治疗,多尿期初：,肾功能仍较差，血尿素氮、肌酐和血钾还继续上升,尿量明显增加：,水、电失衡，感染,不能放松检测和治疗,重点：,维持水电解质和酸碱平衡,控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质,防治原发病和防止并发症,预防,注意高危因素、避免使用肾毒性药物,及时正确的抗休克治疗,控制感染,严重的软组织挤压伤、严重的下肢缺血：治疗原发病、碱化尿液、甘露醇,大手术中、后：保护肾功能,