类风湿关节炎诊断及治疗指南2013年 课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎诊断及治疗,瓦房店市中医医,程刚,类风湿关节炎诊断及治疗瓦房店市中医医,概论,类风湿关节炎,(rheumatoidarthritis,RA),是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约,1,：,3,。,RA,可发生于任何年龄，以,30,50,岁为发病的高峰。我国大陆地区的,RA,患病率约为,0,2,-0,4,。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子,(RF),及抗环瓜氨酸多肽,(CCP),抗体等多种自身抗体。,概论,2,临床表现,2.1,症状和体征,RA,的主要临床表现为,对称性、持续性,关节肿胀和疼痛，常伴有,晨僵,。受累关节以,近端指间关,节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的,“,天鹅颈,”,及,“,钮扣花,”,样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为,类风湿结节,；心、肺和神经系统等受累。,2 临床表现2.1 症状和体征,2.2,实验室检查,RA,患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率,(ESR),增快、,C,反应蛋白,(CRP),和血清,IgG,、,IgM,、,IgA,升高，多数患者血清中可出现,RF,、抗,CCP,抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白,(MCV),抗体、抗,P68,抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原,(ACF),抗体、抗角蛋白抗体,(AKA),或抗核周因子,(APF),等多种,自身抗体,。这些实验室检查对,RA,的诊断和预后评估有重要意义。,2.2 实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率,2.3,影像学检查,2.3.1 x,线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的,x,线片对本病的诊断有重要意义。早期,X,线表现为,关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松,；随病情进展可出现,关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位,。根据关节破坏程度可将,x,线改变分为,4,期,(,表,1),。,2.3 影像学检查2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其,表,1 RA x,线分期,I,期,(,早期,)la.X,线检查无骨质破坏性改变,;2.,可见,骨质疏松,期,(,中期,)la.X,线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏,;2a.,可有关节活动受限，但,无关节畸形,;3.,关节邻近肌肉萎缩,;4.,有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎,期,(,严重期,)1a.X,线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏,;2a.,关节畸形,，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直,;3.,广泛的肌萎缩,4,有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎,期,(,终末期,)la.,纤维性或骨性强直,;,2.,期标准内各条,注：,a,各期标准的必备条件,(,引自,JaMA,1949,。,140,：,659,662,),表1 RA x线分期 I期(早期)la.X线检查无,2.3.2,磁共振成像,(MRI),：,MRI,在显示关节病变方面优于,x,线，近年,已越来越多地应用到,RA,的诊断中。,MRI,可,以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、,骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于,RA,的,早期诊断。,2.3.2 磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变,2.3.3,超声检查：,高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像,(CDFI),和彩色多普勒能量图,(CDE),能直观地检测关节组织内血流的分布，反映,滑膜增生,的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。,2.3.3 超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑,3,诊断要点,3.1,诊断标准,RA,的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按,1987,年美国风湿病学会,(ACR),的分类标准,(,表,2),诊断并不困难，但对于不典型及早期,RA,易出现误诊或漏诊。对这些患者，除,RF,和抗,CCP,抗体等检查外，还可考虑,MRI,及超声检查，以利于早期诊断。对可疑,RA,的患者要定期复查和随访。,2009,年,ACR,和欧洲抗风湿病联盟,(EULAR),提出了新的,RA,分类标准和评分系统，即：,至少,1,个关节肿痛，并有滑膜炎的证据,(,临床或超声或,MRI),；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学,RA,骨破坏的改变，可诊断为,RA,。,另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物,4,个部分进行评分，总得分,6,分以上也可诊断,RA(,表,3),。,3 诊断要点,3.2,病情的判断,判断,RA,活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标,(,如,ESR,、,CRP),等。临床上可采用,DAS28,等标准判断病情活动程度。此外，,RA,患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍,(,如,HAQ,评分,),、关节外表现、血清中自身抗体和,HLA,DRl,DR4,是否阳性，以及早期出现,x,线提示的骨破坏等。,3.2 病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵,3.3,缓解标准,判断,RA,的缓解标准有多种。表,4,列出了,ACR,提出的,RA,临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因,RA,所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。,3.3 缓解标准判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR,3.4,鉴别诊断,在,RA,的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病,(uSpA),、系统性红斑狼疮,(SLE),、干燥综合征,(Ss),及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。,3.4.1,骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登,(Heberden),结节，而在近端指关节可出现布夏尔,(Bouchard),结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的,ESR,多为轻度增快，而,RF,阴性。,x,线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。,3.4 鉴别诊断在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节,3.4.2,痛风性关节炎：,该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。,3.4.2 痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎,4.3,银屑病关节炎,：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，,RF,阴性。,3.4.4,强直性脊柱炎,(AS),：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，,HLA,B27,阳性而,RF,阴性。骶髂关节炎及脊柱的,x,线改变对诊断有重要意义。,3.4.5,其他疾病所致的关节炎,：,Ss,及,SLE,等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的,RA,还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。,4.3 银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，,表,2 1987,年美国风湿病学会的,RA,分类标准,条件 定义,1,晨僵,关节及其周围僵硬感至少持续,1h,2 3,个以上关节区的关节炎,医生观察到下列,14,个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少,3,个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）,3,手关节炎,腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀,4,对称性关节炎,左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）,5,类风湿结节,医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节,6 RF,阳性,任何检测方法证明血清中,RF,含量升高（该方法在健康人群中的阳性率 ,5%),7,影像学改变,在手和腕的后前位相上有典型的,RA,影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙,注：以上,7,条满足,4,条或,4,条以上并排除其他关节炎可诊断,RA,，条件,1-4,必须持续至少,6,周,(,引自,Arthrifis Rhem,。,1988,，,31,：,315,324),表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准条件,表,3 ACR,EULAR2009,年,RA,分类标准和评分系统,关节受累情况得分,(0-5,分,),受累关节情况,受累关节数,中大关节,1 0,2-lO 1,小关节,1-32,4-10 3,至少,1,个为小关节,10 5,血清学,得分,(O-3,分,),RF,或抗,CCP,抗体均阴性,0,RF,或抗,CCP,抗体至少,l,项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,抗体至少,1,项高滴度,(,正常上限,3,倍,),阳性,3,滑膜炎持续时间得分,(O-1,分,),6,厨,1,急性时相反应物得分,(O-1,分,),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,表3 ACREULAR2009年RA分类标准和评分系,4,治疗,RA,治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。,4.1,一般治疗,强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。,4 治疗RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强,表,4 RA,临床缓解标准,符合以下,6,项中,5,项或,5,项以上并至少连续,2,个月者考虑为临床缓解,1,晨僵时间低于,15min,2,无疲劳感,3,无关节疼痛,4,无关节压痛或活动时无关节痛,5,无关节或腱鞘肿胀,6ESR(,魏氏法,),女性,30mm,1 h,，男性,20mm,1 h,注：引自,ArthritisRheum,，,1981,，,24,：,1308,1315,表4 RA临床缓解标准,4,2,药物治疗,4,2,1,非甾体抗炎药,(NSAIDs),这类药物主要通过抑制环氧化酶,(COX),活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的,RA,治疗药物,(,表,5o NSAIDs,对缓解患者的关节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，,NSAIDs,使用中应注意以下几点：注重,NSAIDs,的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种,NSAID,。应用数日至,I,周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用,2,种或,2,种以上,NSAIDs,；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性,COX,一,2,抑制剂或其他,NSAID,加质子泵抑制剂；,42药物治疗421非甾体抗炎药(NSAIDs),老年人可选用半衰期短或较小剂量的,NSAID,；心血管高危人群应谨慎选用,NSAID,