导管相关性血流感染-1-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/29,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/29,*,导管相关性血流感染,2020/11/29,1,导管相关性血流感染2020/11/291,本次讲课主要内容,导管相关性血流感染的定义,导管相关性血流感染的相关概念,导管相关性血流感染的发病机制及危险因素,导管相关性血流感染的临床表现与诊断,导管相关性血流感染的治疗,2020/11/29,2,本次讲课主要内容导管相关性血流感染的定义2020/11/29,精品资料,2020/11/29,3,精品资料2020/11/293,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,2020/11/29,4,2020/11/294,导管相关血流感染定义,（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称,CRBSI,）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2020/11/29,5,导管相关血流感染定义（Catheter Related Bl,导管相关性血流感染的相关概念,导管病原菌定植,：,导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长,(15,菌落形成单位,(Colony Forming Unit,CFU),）。,出口部位感染,：,是指出口部位,2cm,内的红斑、硬结和,(,或,),触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,隧道感染,：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和,/,或大于,2cm,的硬结，伴或不伴有血行感染。,皮下囊感染,：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和,/,或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。,2020/11/29,6,导管相关性血流感染的相关概念 导管病原,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：,（,1,）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；,（,2,）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,；,（,3,）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,2020/11/29,7,发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：2020/11,导管相关血流感染的危险因素,导管置管感染的危险因素很多，如：,在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；,导管种类（塑料金属）；,穿刺部位（股静脉颈内静脉（右侧,31%,低于左侧,53%,）锁骨下静脉）；,放置方法（切开置管经皮穿刺置管）、,导管腔数（,3,个,2,个,1,个。,2020/11/29,8,导管相关血流感染的危险因素导管置管感染的危险因素很多，如：2,导管相关血流感染的危险因素,1,、导管相关因素,2,、操作相关因素,3,、,病原微生物的特性,2020/11/29,9,导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素2020/11/2,导管相关血流感染的危险因素,1,、导管相关因素,导管的选择,导管的材料与感染的,发生密切相关。,导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物,的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导,管材料按血栓形成的下降次序为,聚苯乙烯聚氨基甲酸乙酯硅,胶,;,选择,组织相容性好光滑柔韧,的导管,以减少血管内壁的损,伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成,血栓,;,导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感,染率为,2%,5%,双腔导管感染率,4.9%,22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加,导管的附加装置,附加装置可增加污染发生率,导管留置时间,57,天选用颈内静脉，,5-7,天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用,PICC,。,2020/11/29,10,导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素2020/11/2,2,、操作相关因素,穿刺部位,股静脉颈内静脉（右侧,31%,低于左侧,53%,）锁骨下静脉。,无菌操作规范性,操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。,置管的熟练程度,置管的熟练程度与感染发生率成反比。,研究表明：,放置锁骨下静脉导管,50,根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的,2,倍以上,2020/11/29,11,2、操作相关因素2020/11/2911,3,、,病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面,凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面,某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生,Slime,，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（,BIOFILM),一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的,Slime,2020/11/29,12,3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附,输液,药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。,消毒液污染,静脉营养液等药物因素,血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。,患者情况,年龄,60,岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等,病区因素,病区的管理及是否有专业的护理队伍,3,、其它与,CRBSI,相关的因素,最主要的危险因素是,导管插入的持续时间,，,插管时的无菌水平,和,持续的导管护理,。,2020/11/29,13,输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺,CRBSI,的临床表现,1,插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗出,2,临床感染症状：发热,38,，寒战，低血压,90mmHg,，少尿,20ml/h,。,3,导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病灶。,2020/11/29,14,CRBSI的临床表现1插管部位炎症：红肿、硬结或有脓液渗出,导管相关性感染诊断,确诊病例,临床诊断病例,拟诊病例,2020/11/29,15,导管相关性感染诊断确诊病例2020/11/2915,导管相关性感染诊断,1.,确诊：具备下述任,1,项，可证明导管为感染来源：（,1,）有,1,次半定量导管培养阳性,(,每导管节段,15 CFU),或定量导管培养阳性,(,每导管节段,1000 CFU),，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为,同一微生物,；,（,2,）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比,（导管血：外周血）,5,：,1,；,（,3,）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性,至少早,2 h;,（,4,）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,2020/11/29,16,导管相关性感染诊断 1.确诊：具备下述任1项，可证明导,2.,临床诊断：具备下述任,1,项，提示导管极有可能为感染的来源,:,（,1,）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管,48 h,内未用新的抗生素治疗，症状好转；,（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且,至少两个,血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,2020/11/29,17,2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:,3.,拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：,（,1,）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；,（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且,至少有一个,血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如,:,类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,2020/11/29,18,3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：2020,送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。,2020/11/29,19,送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管,保留导管：采取至少,2,套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（,5,分钟），各自做好标记。,不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集,2,套血培养。无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心端交付实验室进行半定量培养或者定量培养。,2020/11/29,20,保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做,采血方法,1.,消毒：,采血者用速干乙醇消毒液洗手。,75%,的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干,60,秒。,2.,两个部位采血时间接近（小于,5,分钟）,3.,每瓶采血,10ml,，尽量保证两套血培养采血达,40ml,，提高阳性检出率。,4.,采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过,2,小时。,2020/11/29,21,采血方法1.消毒：2020/11/2921,保留导管者结果解释,导管,外周静脉,条件,结果判断,+,+,CRBSI,可能,+,+,导管较外周报阳快,120,分钟,提示为,CRBSI,导管细菌浓度较外周高,5,倍,+,_,不能确定,_,_,不是,CRBSI,2020/11/29,22,保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断+CRBSI可能,拔除导管者结果解释,导管尖端,外周静脉,1,外周静脉,2,结果判断,+,+,+,CRBSI,可能,+,+,_,_,+,_,培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为,CRBSI,_,+,+,+,_,_,导管定植菌,_,_,_,不是,CRBSI,2020/11/29,23,拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+,国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。,在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,2020/11/29,24,2020/11/2924,CRBSI,诊断目前上没有金标准；,临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；,配对血培养阳性时间差是诊断,CRBSI,最简单方法；,拔管后抗菌药物治疗在,24h,内有效则提示,CRBSI,；,2020/11/29,25,CRBSI诊断目前上没有金标准；2020/11/2925,CRBCI,治疗,2020/11/29,26,CRBCI治疗2020/11/2926,（一）导管感染的处理,导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。,2020/11/29,27,（一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导,1,、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时