资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,胃,、,十二指肠解剖生理概要,胃位于上腹部，为一弧形的囊状器官，上有贲门与食管相连，下为幽门与十二指肠衔接。,胃的生理功能：,空腹50ml,承受1000ml,消化功能：搅拌，唾液淀粉酶、胃蛋白酶原,灭菌功能：胃酸,保护胃粘膜：胃液大量的粘蛋白,血液再生作用：内因子促红细胞成熟,钙和铁的吸收作用：酸性媒介,十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25厘米,十二指肠球部，为十二指肠溃疡的好发部位,十二指肠的生理功能,接受胃内食糜，胆汁和胰液,粘膜内brunner腺：分泌碱性十二指肠液内含多种酶如：肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶,粘膜内的内分泌细胞分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素、促胰素,胃、十二指肠溃疡,学习目标,掌握胃、十二指肠溃疡病疼痛的区别,掌握胃、十二指肠溃疡的并发症,掌握胃、十二指肠溃疡手术适应症,【,概述,】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。,重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。,如侵及血管引起,大出血,，侵及全层导致,急性穿孔,，胃溃疡有,恶变,倾向，较大瘢痕愈后可致,瘢痕性幽门梗阻,，均需外科手术治疗。,【,病因,】,分泌,胃酸过多,激活胃蛋白酶“自我消化”作用。,胃粘膜,屏障破坏,（阿斯匹林类）。,幽门螺杆菌（,HP,）。,精神遗传,因素（多愁善感、精神,紧张、过劳、,O,型血型）。,【,临床表现,】,1、,疼痛,2、,胃肠道症状,：,消化不良，恶心呕吐,，反酸嗳气,3、,体查,：,性质：,隐痛、胀痛、烧灼痛；,周期性：,十二指肠溃疡,秋冬季好发,节律性：,胃溃疡餐后（餐后0.51小时）痛，服用抗酸药无明显缓解；十二指肠溃疡饥饿痛夜间痛（进食后34小时），服用抗酸药或进食后疼痛缓解,胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。,十二指肠溃疡脐部偏右上方。,胃、十二指肠疼痛的区别,区别项目,十二指肠溃疡,胃溃疡,性质,钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,烧灼或痉挛感,部位,上腹正中或稍偏右,剑突下正中或稍偏左,发生时间,餐后34小时，空腹或夜间,餐后0.51小时,持续时间,24小时,12小时,规律,疼痛进食缓解,进食疼痛缓解,【,胃、十二指肠溃疡的并发症,】,1、急性穿孔,病因病理,症状,体征,辅助检查,治疗：,症状轻、一般状况好的单纯型空腹小穿孔、腹膜炎较局限者，可试行非手术治疗，68小时未见好转或加重者立即手术,溃疡在活动期逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，导致穿孔，大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及渗出。,6-8小时后转变为细菌性腹膜炎。,剑突下、上腹部突然发生,刀割样,剧痛,伴有恶心、呕吐，波及脐周及全腹,轻度休克症状,腹膜刺激症，上腹明显，可出现板状腹,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音明显减弱或消失,立位X线示,隔下游离气体,、血象高,2、急性大出血,病理病因,症状,治疗：,先内科，有下列情况应考虑,手术治疗,：,此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于后壁，或胃小弯侧。,大量呕血,柏油样大便,血红蛋白下降休克,急性大出血，伴有休克,6-8,小时内输血,600-1000ml,情况不好转,近期发生过类似的大出血,内科治疗期间发生大出血,年龄在,60,岁以上有动脉硬化者,大出血合并穿孔或幽门梗阻,3、瘢痕性幽门梗阻,病因：,痉挛性,、,水肿性,、,瘢痕性,症状：,体征：,治疗：,1、上腹饱胀不适伴反酸、嗳气,2、呕吐：下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml，呕吐物为积食，,不含胆汁,1、因失水眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失,2、胃型及胃蠕动波,3、震水音,手术为绝对适应症,手术的目的解除梗阻,4、胃癌,症状：,治疗：早期根治手术,疼痛规律性发生改变，呈持续性，服用制酸药不能缓解,体征减轻，食欲减退，有呕血或黑便，大便潜血（+）,X线钡餐检查，见溃疡直径1CM，胃壁僵硬,胃镜及活检找到癌细胞可确诊,【,辅助检查,】,1,、,X,线钡餐,：示粘膜溃疡龛影，十二指肠球部变形。,2,、,胃镜检查,：见溃疡形态，并可取活检及,HP,检查。,3,、,胃酸测定,：十二指肠溃疡胃酸增高,4mmol/h(,正常,2mmol/h),4,、大便,隐血试验,（,+,）,【,诊断要点,】,1、根据发病年龄（,十二指肠多见于30岁左右、胃溃疡好发于40,60岁,）,2、结合临床表现（餐后痛和饥饿痛）,3、X线钡餐和胃镜检查结果,【,处理原则,】,外科手术适应证：,内科系统治疗无效的顽固溃疡；,胃十二指肠溃疡急性穿孔；,胃十二指肠溃疡大出血；,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；,胃溃疡恶变。,手术方式：,胃大部切除术 迷走N切除术,胃大部分切除术,是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式,理论依据：,切除范围：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦、幽门和部分十二指肠球部,胃肠道重建方式：,毕,、,毕,切除了胃窦部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。,切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。,切除了溃疡好发部位。,切除了溃疡本身。,通过胃肠吻合，碱性肠液可反流入胃以中和胃酸,毕,式,迷走,N,切除术,适于十二指肠溃疡,理论基础：,机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。,手术类型：迷走N干切除；,选择性迷走N切除；,高选择性迷走N切除。,阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌,降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌,迷走N前支,迷走N后支,胃 癌,胃癌概述,我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位,好发年龄4060岁,，男性高于女性,，,男:女2:1,死亡率为25.23/10万,中国肿瘤死亡率居前10位的恶性肿瘤,0,5,10,15,20,25,30,35,胃癌,肝癌,肺癌,食道癌,结直肠,癌,淋巴瘤,宫颈癌,鼻咽癌,乳腺癌,膀胱癌,男,女,(1/100,000),我国胃癌的临床特点,三高,转移率,50%,发病率,3070/10万,死亡率,30/10万,我国胃癌的治疗现状,三低,早诊断率,10%,切除率,胃小弯、,贲门胃体,胃癌的大体类型：,病理类型：,转移途径：,早期胃癌：病变仅限于粘膜层或粘膜下层,而无论病变的范围和有无淋巴转移,（淋巴转移率接近20）,进展期胃癌：病变的深度超过粘膜下层,（,淋巴转移率为70左右）,普通型：95%为腺癌,特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌,类癌：,淋巴转移：最常见的转移途径,其他途径：直接蔓延、血行转移（肝、肺、骨、肾、脑）,50胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移,临床表现,不典型,上腹隐痛不适、嗳气、反酸、食欲不振,上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦、呕吐、上消化道出血,上腹固定肿块或转移症状（Virchow淋巴结肿大、癌性腹水、肝肿大、Blumers shelf、Krukenberg肿瘤）,早 期,病情发展,病情发展,晚 期,辅助检查,实验室检查,纤维胃镜检查：首选检查方法，正确率可达90%以上,X线钡餐检查：多用气钡双重对比造影,其他：CT、MRI,血常规,粪便隐血实验,不规则充盈缺损,龛影、胃壁僵硬、蠕动波中断或消失,如全胃受累则成狭窄的“革袋装”胃,手术治疗,：一旦确诊，应积极进行根治性胃大部切除术,胃癌的化疗,胃癌的其他治疗,晚期肿瘤不能切除者，应行胃空肠吻合的改道手术，以解决食物排空问题,治疗原则,早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键,放射治疗,免疫治疗,中医中药,靶向治疗,护理问题,恐惧、焦虑 与惧怕手术、担心溃疡癌变有关,疼痛 与中晚期胃癌侵润神经、手术有关,营养失调，低于机体需要量 与摄入不足及消化增加有关,体液失衡的危险 与呕吐、禁食有关,潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘等,知识缺乏 与缺乏康复知识及综合治疗相关的知识有关,疼痛,护理措施,一、术前护理,心理护理：,思想工作，消除顾虑，配合治疗。,饮食护理：,高营养饮食，少食多餐，术前进流质。,补液,、输血，提高耐受力。,观察病情：生命体征、腹痛的部位、程度、呕吐及大便等状况,急性穿孔病人护理:,无休克者半卧位,禁食，持续胃肠减,压；,补液，维持水电解质平衡；,应用抗生素；,严密观察病,情变化，做好急症手术准备。,护理措施,一、术前护理,合并急性大出血病人护理：,合并幽门梗阻病人护理：,其他术前常规准备：备皮，术晨置胃管,严密观察病情变化，注意有无休克表现,平卧位，暂禁食,输血、补液、抗休克,用止血药,做好应急手术准备,非完全梗阻，无渣流质饮食，减少胃内容物潴留,完全梗阻者，暂禁食、胃肠减压，静脉输液，纠正水电质、酸碱平衡失调和营养不良,术前3日插胃管，每晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，以利术后愈合,护理措施,二、术后护理,体位：,血压平稳后取,半坐卧位,。,胃肠减压：,保持胃管固定、通畅、观察引流色、量及性质、。,饮食：禁食，胃肠减压，,拔管时机（胃肠功能恢复可拔管）,病情观察：生命体征、伤口状况、出入水量,输液、输血：营养支持,术后并发症的观察及护理,化疗护理：术后一年内定期进行化疗，护理时应注意:保护静脉；熟练掌握静脉穿刺技术，严禁化疗液外溢，防止组织坏死；观察化疗药物毒性反应,术后并发症的观察及护理,（1）,术后胃出血：24小时500ml再次手术止血。,A,、术中止血不彻底、结扎着滑结（24,小时,内,）,B,、,术后,4-6,天,、吻合口粘膜脱落、坏死,C,、,10-20,天,、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血,管出血,（2）十二指肠残端破裂,：毕II术后最严重的并发症,表现：,多发生在术后3,6天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。,原因：,残端处理不当或输入段梗阻。,处理：,急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤,（氧化锌软膏）,。,（3）胃肠吻合口破裂或瘘,表现：,多见于术后5,7天，明显腹膜炎征，后期可能形成腹腔脓肿。,原因：,吻合口张力大、缝合不,够紧密或过紧致局部缺血、,水肿、营养不良等。,处理：,立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。,（,4,）术后梗阻,（分输入段、吻合口、输出段,梗阻,）,1）输入段梗阻,：多见毕II式,原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）,表现：,慢性不完全性表现为进食后1530分钟即发生呕吐，主要为胆汁，一般不含食物，呕吐后症状缓解；急性完全性表现为上腹部突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后不缓解，有时上腹部可触及包块,处理：同十二指肠残端破裂，不全梗阻须再次,手术。,
展开阅读全文