静脉血栓及预防课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓及预防,1,静脉血栓及预防1,纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,深静脉血栓（,DVT),概念,2,纤维蛋白，血小板，红细胞等血液成分在深静脉管腔内不正常凝结，,以,下肢,多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于,静脉炎,和,导管留置,术后。,深静脉血栓（,DVT),3,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术,静脉血栓栓塞症（,Venous thromboembolism VET,）,深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis DVT),肺血栓栓塞症（,Pulmonary thromboembolism PTE,）,DVT,与,PTE,在发病上的一致性,同一疾病在不同阶段，不同部位的表现,两者的病因、治疗及临床结局密切相关。,在确诊,DVT,的患者中，,50,同时存在,PE,。,在确诊,PE,的患者中，,70,也存在,DVT,。,VET=DVT+PTE,4,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,静脉血栓通常不易察觉,小于一半的病例,在濒临死亡前检,查出来的,80%,没有,临床症状,5,静脉血栓通常不易察觉5,容易引起静脉血栓的致病因素,VIRCHOE,三角,静脉淤血,血流缓慢,高凝状态,V,壁损伤,VIRCHOE,三角,1856,年,Virchoe,假设静脉内凝血三要素,静脉壁损伤,静脉血流滞缓,血液高凝状态,6,容易引起静脉血栓的致病因素VIRCHOE三角静脉淤血高凝状,先天性危险因素,缺乏症：抗凝血酶，蛋白,C,，蛋白,S,，纤溶酶原，,XII,因子,突变：,V,因子,Leiden,突变（,APC-R,，活化蛋白,C,抵抗），凝血酶原,20210A,突变,先天异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,血栓调节蛋白异常,异常纤溶酶原血症,抗心磷脂抗体,纤溶酶原激活物抑制因子过多,7,先天性危险因素缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原,8,8,9,9,1865,年,Trousseau,观察到一例疑诊为恶性病的有胃肠症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，这一观察结果在以后的几个回顾性的研究和良好设计的前瞻性研究得以证实，因此称为,Trousseau,综合征,。,从而确定恶性肿瘤与止血障碍之间的联系,恶性肿瘤高凝,10,1865年 Trousseau观察到一例疑诊为恶性病的有胃,肿瘤发生的止血异常有,血栓形成,和,弥散性血管内凝血,(DIC),。,VTE,一般影响下肢深静脉，而且是孤立的。,在一些癌症患者，,VTE,可以是首发症状。大约可在,4%20%,癌症患者中并发。,在胰腺、,胃肠、,脑、卵巢、肾和肺等器官恶性肿瘤患者中较高，出现转移瘤时更高。,接受化疗时静脉血栓发生升高,6.5,倍，应用抗血管增生药（如安维汀）者静脉血栓更高。,恶性肿瘤高凝,11,肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC)。恶,恶性肿瘤细胞可以通过多种途径和止血系统相互作用，基本上可分为,2,类，,1.,肿瘤细胞的活性，包括促凝活性，纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子,如组织因子,(TF),、癌促凝物,(CP),、肿瘤坏死因子,(TNF),和血管内皮生长因子,(VEGF),，,2.,直接与其它血细胞相互作用，如内皮细胞，血小板和单核细胞。,恶性肿瘤高凝,12,恶性肿瘤细胞可以通过多种途径和止血系统相互作用，基本上可分为,免疫化学或电子显微镜技术证实在原发癌和转移癌之中一种称为纤维蛋白原相关的蛋白,(Fibrinogen-relatedproteinsFRPs),的物质；,同样也发现，血小板血栓和生长中的瘤细胞紧密结合，引起肿瘤周围,FRPs,的沉积,和,血小板的激活,可能在宿主对生长的肿瘤的反应中起重要作用。这种反应在轻度时可能有助于限制肿瘤生长，但是过度的反应对宿主是有害的,(,即产生血栓,),和有助于肿瘤,(,促进血管生成和肿瘤生长,),，为在癌症患者中高凝状态的发生原因,恶性肿瘤高凝,13,免疫化学或电子显微镜技术证实在原发癌和转移癌之中一种称为纤维,下肢深静脉血栓,临床分型,股静脉及小腿深静脉血栓形成,再通率高,95%,，早出现营养性改变,多发生于髂,股静脉，左侧多于右侧,再通者绝少发生，晚出现营养性改变,全下肢深静脉血栓形成,周围型,中央型,混合型,14,下肢深静脉血栓 临床分型 股静脉及小腿深,15,15,下肢深静脉血栓,临,床,表,现,中央型,：,髂,-,股,V,血栓形成,起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅,V,曲张，,髂窝或股三角压痛。,周围型：,血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻,血栓位于小腿深,V,小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，,Homans,征阳性,混合型,股青肿、股白肿,16,下肢深静脉血栓临中央型：髂-股V血栓形成周围型：混合型16,多见于,术后外伤，肿瘤晚期 昏迷 长期卧床,起病较急,患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。,Luke,征,：在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显。,Lowen,试验,：用测定血压袖带，加压于胫股部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低,20-30mmHg,时为阳性。,症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度,17,多见于17,Homan,征：,为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达,44-99%,。,-,腓肠肌与比目鱼肌被动拉长,-,刺激小腿肌肉内病变的静脉,-,小腿肌肉深部疼痛,Homans,征,18,Homan征：为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背,肿胀,19,肿胀19,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使,患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态,，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。,疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。,全身反应明显，,体温常达,39,以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,股青肿,20,无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血,后期血栓吸收机化,遗留静脉功能不全,浅静脉曲张,色素沉着,溃疡 肿胀,DVT,形成后综合征,21,后期血栓吸收机化DVT形成后综合征21,溃 疡,22,溃 疡22,1.,突然出现,呼吸困难,，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。,2.,呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状,肺不张,一侧,膈肌,抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。,3.,心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性,p,波，电轴右偏等改变。,肺栓塞,23,1.突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。肺栓,加压超声,/MRI,成像,敏感性,90%,阳性预测值,90%,无创、首选,静脉造影,金标准，,仅,20%-30%,有症状,有创、费用高,血浆,D,二聚体测定,价值不大,术前,DVT,高危病人的筛查,阻抗体积描记法,对无症状的敏感性差，阳性率低,有症状的近端,DVT,敏感性高，特异性高,深静脉血栓诊断,24,加压超声/MRI成像 敏感性90%阳性,25,25,治疗,非手术治疗,一般处理：抬高患肢,20-30,度,祛聚药物：阿司匹林,抗凝治疗：,LMWH,（不用监测,CB3,），,UFH,，华法令（监测,CB3,），,利伐沙班（不用监,测,CB3,）,溶栓治疗：,人体组织型纤溶酶原激活物（,TPA,）、,UK,、,pro-UK,。,抗血小板聚集药：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。,手术疗法,取栓术：,3-5,天内血栓,血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良,静脉滤网,26,治疗非手术治疗26,ACCP-7,抗栓和溶栓防治指南,证实的,DVT,，予,LMWH,或,UFH,（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性,DVT,时，起始,LMWH,或,UFH,治疗至少天（），第天起使用华法令和,LMWH,或,UFH,，当,INR,2.0,且保持稳定时，停用肝素（）,继发于短暂性危险因素,DVT,首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性,DVT,，推荐华法令治疗,6,12,月（）；应使保持在,2.5,左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征,27,ACCP-7抗栓和溶栓防治指南证实的DVT，予LMWH或U,肝素治疗中,HIT,（肝素诱导的,血小板减少症）,一旦出现应立即停药，并使用水蛭素。,尿激酶慎用于出血倾向、高危心脑血管事件、肝功能差患者。,静脉溶栓术不宜大多数,VTE,病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体。,腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。,28,肝素治疗中HIT（肝素诱导的血小板减少症）一旦出现应立即停药,急性肺栓塞,高度怀疑的,PE,，给予抗凝,确诊,PE,非大面积,PE,，急性期皮下注射,LMWH,或静脉注射,UFH,；不推荐溶栓（）,非大块,PE,血液动力学不稳可溶栓,(,),，即使溶栓也应短期（）,导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（）,29,急性肺栓塞高度怀疑的PE，给予抗凝29,治疗持续,3,天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。,经导管局部溶栓治疗,经皮静脉血栓清除术,经皮血管成形术及内支架置入术,VCF,介入治疗,30,治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。介入治,内置腔静脉滤器（,VCF,）,1967,年,Mobin-Uddin,首先报道了下腔静脉滤器,(IVC),可预防,PE,使血栓脱落造成肺栓塞率由,60%,70%,降至,0.9%,5%,31,内置腔静脉滤器（VCF）1967年Mobin,VCF,置入指征,下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证,经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞,近端大块血栓溶栓前,伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞,行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术,据,中国肺栓塞的诊断与治疗指南,32,VCF置入指征下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证32,Autar,下肢深静脉血栓危险度评分量表,深静脉血栓风险因素评估表（内外科）,DVT,评,估表,33,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表DVT评估表33,34,34,特殊危险等级（口服避孕药）,创伤危险分级（头、胸、脊柱、骨盆、四肢）,特定年龄组,外科治疗（大、小、胸、腹、泌尿、,N,外、骨科）,体重指数,(BMI),（苗条、适中、超重）,活动度（走动、受限、非常受限、轮椅、完全卧床）,高危疾病（,慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等七种）,Autar,下肢深静脉血栓危险度评分量表,深静脉,Autar,评分表,DVT,中文版,.doc,35,特殊危险等级（口服避孕药）Autar下肢深静脉血栓危险度评分,评判标准：,分值,6,无危险,分值,7-10,低危险,(41%),Autar,下肢深静