肠外营养医学课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肠外营养,肠外营养,1,肠外营养,肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。,肠外营养肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足,2,五十年代,六十年代,七十年代,七十年代后,美国外科医师斯克里布纳等正式提出了,“人工胃肠”,概念,肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。,发展历程,1952,年，法国外科医生,Aubaniac,首先采用,锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内,进行输液。,1959,年，美国哈佛大学医学院摩尔医生提出,热量与氮之比应为,628kJ:1g,氮,，为,PN,提供了重要的理论基础。,1961,年，瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出,静脉脂肪乳剂,，并将其安全地应用于临床。,1967,年，美国费城医学院的医师通过动物研究证明，,PN,与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。,1968,年，美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用,PN,的成功经验。,五十年代六十年代七十年代七十年代后美国外科医师斯克里布纳等正,3,肠外营养疗效显著的强适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍：,短肠综合征：广泛小肠切除,70,-80,。,小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。,放射性肠炎。,严重腹泻、顽固性呕吐,7,天。,重症胰腺炎,高分解代谢状态：,大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,严重营养不良：,蛋白质,-,热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,肠外营养疗效显著的强适应证胃肠道梗阻,4,肠外营养支持有效的适应证,大手术、创伤的围手术期,肠外瘘,炎性肠道疾病,严重营养不良的肿瘤病人,重要脏器功能不全,肠外营养支持有效的适应证大手术、创伤的围手术期,5,TPN,输入途径,经中心静脉途径,(CVC),经周围静脉途径,(PVC),经周围置中心静脉,(PICC,）,TPN输入途径经中心静脉途径(CVC),6,机械性并发症,感染性并发症,气胸、血胸及液胸,导管栓塞,空气栓塞,静脉血栓形成,导管入口处蜂窝织炎,导管败血症,代谢性并发症,高糖、高渗、非酮性 昏迷,低血糖,脂肪代谢紊乱,氨基酸代谢异常,电解质及微量元素缺乏,TPN,并发症与防治,机械性并发症感染性并发症 气胸、血胸及液胸 导管入口处蜂窝织,7,并发症的监测,血糖,血清电解质,血甘油三酯,肝肾功能,骨密度,体温及血常规,24,小时出入水量,血浆渗透压测定,血氨、血气分析,腹部情况,并发症的监测血糖体温及血常规,8,多瓶串输,全营养混合液,(TNA),或全合一,隔膜袋,不同系统的肠外营养,肠外营养系统,聚乙烯醋酸酯,(EVA),已作为目前肠外营养袋的主要原料。,多瓶串输全营养混合液(TNA)或全合一隔膜袋不同系统的肠外营,9,葡萄糖,氨基酸,脂肪,维生素,电解质,微量,元素,成份,肠外营养液的组成,葡萄糖氨基酸脂肪维生素电解质微量成份肠外营养液的组成,10,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,11,第一步,第二步,第三步,第五步,配制完成,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,将葡萄糖液与氨基酸混入,3L,营养袋内,脂肪乳剂缓缓混入,3L,营养袋内,营养液配制步骤,第四步,第一步第二步第三步第五步配制完成将电解质溶液分别加入葡萄糖液,12,药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）,维生素的降解,微量元素的稳定性,包装材料对有效成分的吸附,脂肪乳的不稳定性,影响肠外营养液稳定性的因素,配置混合顺序,药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解微量元素的,13,脂肪乳脂肪酸的种类,电解质,氨基酸溶液,PH,值,脂肪乳脂质过氧化,脂肪乳稳定性的影响因素,脂肪乳脂肪酸的种类 电解质,14,PH,值,当,TNA,液的,pH,值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。,当,pH,降至,5.0,以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。,葡萄糖液为酸性液体，其,pH,值约,3.5,5.5,，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因,pH,值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。,PH值当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端,15,氨基酸,氨基酸分子因其结构特点能接受或释放,H,，形成正或负分子，因而具缓冲和调节,pH,的作用。,氨基酸量越多，缓冲能力越强，故,TNA,液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。,氨基酸氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H，形成正或负分子,16,电解质,TNA,液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。,阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。,因此，为保持,TNA,液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。,电解质TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表,17,脂肪乳脂肪酸的种类,实验发现，,LCT/MCT,配成的营养液稳定性要强于长链脂肪乳配制出的营养液。可能是因为，,LCT/MCT,脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小的缘故。,脂肪乳脂肪酸的种类 实验发现，LCT/MCT配,18,药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）,维生素的降解,微量元素的稳定性,包装材料对有效成分的吸附,脂肪乳的不稳定性,影响肠外营养液稳定性的因素,配置混合顺序,药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）维生素的降解微量元素的,19,谢 谢！,谢 谢！,20,