膀胱全切回肠代膀胱课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选版课件ppt,*,膀胱全切回肠代膀胱术,1,精选版课件ppt,膀胱全切除术分类,单纯性膀胱切除术,单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。,在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。,根治性膀胱切除术,根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前,1,3,，同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、可控膀胱术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。,2,精选版课件ppt,单纯性膀胱切除术适应症,手术局限于良性疾患，手术指证包括：,膀胱积脓；,因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱；,由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血；,神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓；,严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。,此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。,3,精选版课件ppt,术前准备,充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。,心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影；,改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等，应先纠正，必要时输血；,术前,3,天口服抗菌药物准备肠道，术前,2,天进半流质饮食，术前,1,天进流质饮食，并从静脉补充营养；,术前,1,晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道；,手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。,4,精选版课件ppt,单纯性膀胱切除术手术步骤,1,患者取平卧位，躯干向下倾斜,10,15,度。做下腹正中切口，进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管，并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的,8,号导尿管，引流肾盂尿液。,推开膀胱前上方的腹膜,分离右侧输尿管,5,精选版课件ppt,显露左侧输尿管及膀胱,切断输尿管,单纯性膀胱切除术手术步骤,6,精选版课件ppt,2,游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离，直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀胱，以减少术后肠粘连。,3,保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管，将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。,4,用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。,单纯性膀胱切除术手术步骤,7,精选版课件ppt,单纯性膀胱切除术手术步骤,分离膀胱至前列腺顶部,切断耻骨前列腺韧带,切断、上翻尿道,8,精选版课件ppt,单纯性膀胱切除术手术步骤,5,两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用,10,号丝线,8,字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。,6,将膀胱颈周围游离后，于膀胱颈上方用大弯钳钳夹，于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后，用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。,7,在女性患者，分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时，拔除气囊导尿管，钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时，应将全尿道和尿道外口切除。,9,精选版课件ppt,切断、缝扎前列腺侧韧带,单纯性膀胱切除术手术步骤,整块切除膀胱后,10,精选版课件ppt,根治性膀胱切除术适应症,1,浸润性膀胱癌,(T3,及,T4a),，尤其有以下情况者肿瘤直径大于,3cm,；多发病灶；伴有输尿管梗阻；前列腺受累；肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。,2,多发乳头状瘤,(T1,及,T2),反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变；广泛的原位癌；很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。,11,精选版课件ppt,3,放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。,4,同时行尿道切除的指证 肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。,根治性膀胱切除术适应症,12,精选版课件ppt,男性根治性膀胱切除术,(1),切口 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上,2,3cm,。,(2),探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。,(3),分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端,7,号丝线结扎，近端插入,8,号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。,(4),清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，髂外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。,根治性膀胱切除术手术步骤,13,精选版课件ppt,男性根治性膀胱切除术,(5),游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。,(6),于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜,(denonvillier,筋膜,),。,(7),分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起,denonvillier,筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤,8,，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。,根治性膀胱切除术手术步骤,14,精选版课件ppt,男性根治性膀胱切除术,(8),分离膀胱前列腺侧韧带 用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织，用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带，达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜，并将,denonvillier,筋膜后层剪开，此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。,(9),耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管，如欲行原位肠道代膀胱，用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过，缝扎血管，尿道膜部即可游离。如无需保留尿道，则可离断耻骨前列腺韧带后，拔除尿管，将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎，膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。,根治性膀胱切除术手术步骤,15,精选版课件ppt,通过,denonvillier,筋膜将前列腺与直肠分开,根治性膀胱切除术手术步骤,16,精选版课件ppt,女性根治性膀胱全切除术,(1),膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。,(2),完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。,(3),于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将,8,号导尿管的远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。,(4),将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。,根治性膀胱切除术手术步骤,17,精选版课件ppt,女性根治性膀胱全切除术,(5),用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。,(6),分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用,10,号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹隆。,(7),切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。,(8),助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。,根治性膀胱切除术手术步骤,18,精选版课件ppt,女性根治性膀胱全切除术,(9),沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁，于与直肠交界的上方切开阴道壁，去除持纱布钳，术者用中指及示指夹持阴道壁，用手掌握住子宫及膀胱并向上提起，以便将阴道切口间侧壁延长，直达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多，宜用,3-0,肠线缝合止血。,(10),直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围筋膜缝合覆盖出血点，亦可达到止血目的。,根治性膀胱切除术手术步骤,19,精选版课件ppt,女性根治性膀胱全切除术,(11),取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。用生理盐水冲洗创面，并浸泡抗癌药液。,需保存性功能的患者，宜尽可能缩小阴道壁切除范围，必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离，用,3-0,铬制肠线将阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道，须广泛切除阴道前壁者，则将阴道后壁向前反折，与阴道口前侧缘缝合，并将两侧壁靠拢缝合，形成短腔阴道。从阴道插入多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。,(12),腹部手术组做尿流改道，并分离带蒂大网膜覆盖盆底创面。缝合腹部切口。,根治性膀胱切除术手术步骤,20,精选版课件ppt,上提子宫及膀胱，将阴道切口间侧壁延长。,根治性膀胱切除术手术步骤,21,精选版课件ppt,缝合阴道壁创缘静脉窦,根治性膀胱切除术手术步骤,22,精选版课件ppt,回肠代膀胱适应症,1.,膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。,2.,先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。,3.,神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。,4.,以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。,5.,姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。,6.,其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。,23,精选版课件ppt,回肠代膀胱术式,Bricker,术式（回肠膀胱）。,Kock,术式（可控性回肠膀胱）。,Ileal neobladder,（原位回肠膀胱）。,24,精选版课件ppt,1.,体位仰卧位，头略向下倾。,2.,造瘘口部位的选择造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下。,回肠代膀胱,Bricker,术式,25,精选版课件ppt,3.,切口作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠。,回肠代膀胱,Bricker