术后脑功能障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,第二十七章 术后脑功能障碍,1,编辑版ppt,第二十七章 术后脑功能障碍1编辑版ppt,目 录,第一节 术后谵妄,第二节 术后认知功能障碍,课 后 思 考 题,概 述,2,编辑版ppt,目 录第一节 术后谵妄第二节 术后认知功能障碍,术后精神功能障碍,postoperative psychonosema,POP,POP,是指术前无精神异常的病人，受围术期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意识等方面不同程度障碍，是老年患者和大手术患者术后常见并发症之一。,3,编辑版ppt,术后精神功能障碍postoperative psychon,术后精神功能障碍,postoperative psychonosema,POP,尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但目前,POP,的发生率未见明显改善。,4,编辑版ppt,术后精神功能障碍postoperati,术后精神功能障碍,postoperative psychonosema,POP,近年来的研究发现，麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉和手术后出现的,POP,已是当今麻醉管理的重要课题之一。,5,编辑版ppt,术后精神功能障碍postoperative psychon,术后精神功能障碍,postoperative psychonosema,POP,任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时间的长短等有关。,6,编辑版ppt,术后精神功能障碍postoperative psychon,第一节 术后谵妄,：,7,编辑版ppt,第一节 术后谵妄：7编辑版ppt,术后谵妄,定义：是一种术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂性的注意力、感受、思维、记忆和睡眠周期障碍，其中注意力障碍是其核心症状。,8,编辑版ppt,术后谵妄8编辑版ppt,概 述,谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。具有明显的时间特点，是在外科手术后，在术后,2-7,天容易发生，术后,24,小时发病率约为,15%,。,谵妄识别率较低，而且没有引起重视和相应的治疗。延长了住院时间、增加了医疗费用和增加了远期并发症。,9,编辑版ppt,概 述谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注,概 述,发生率为,3%-61%,谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为,4.4%,，耳鼻喉科手术后约,12%,，普外科手术后约,13%,，神经外科术后约,21.4%,，大动脉手术后约,29%,，而腹部大手术和心脏手术后分别高达,50%,和,51%,。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。,10,编辑版ppt,概 述发生率为3%-61%10编辑版ppt,术后谵妄的三种类型,躁狂型,：,10-30%,坐立不安，不停活动，警觉和活动增强，容易被家属和护士关注,抑郁型,：,20-40%,嗜睡和沉默不语，语言缺乏或不应答，诊断困难，易漏诊。,混合型,：,25-30%,躁狂和抑郁状态交替出现。,11,编辑版ppt,术后谵妄的三种类型躁狂型：10-30%11编辑版ppt,发 病 机 制,目前仍不是十分清楚。,有以下学说：,一、大脑代谢水平低下；,二、神经递质学说；,三、睡眠,-,觉醒周期障碍；,四、炎症反应学说。,12,编辑版ppt,发 病 机 制目前仍不是十分清楚。12编辑版ppt,发 病 机 制,神经递质假说：脑内神经递质系统障碍可能是谵妄发生的主要致病基础。其中胆碱能通道异常可能起重要作用。,5-,羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。,13,编辑版ppt,发 病 机 制神经递质假说：脑内神经递质系统障碍可能是谵妄发,高 危 因 素,1,、年龄：高龄（,75,岁）是独立的危险因素,2,、术前状态：躯体 精神疾病,3,、手术创伤及麻醉,4,、感染,5,、缺氧：,SPO2,小于,90%,，谵妄发生率,21.3%,6,、疼痛,7,、药物,:,镇静催眠,(,苯二氮卓类,),、,抗胆碱药物（阿托品）、酒精或药物戒断,8,、环境,14,编辑版ppt,高 危 因 素1、年龄：高龄（75岁）是独立的危险因素14,老年病人更易发生谵妄，可能与下列因素有关：,高龄与伴发的脑器质病变,视觉与听觉障碍，肢体活动不灵活以及心理社会应激,神经递质合成减少,慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性,下视丘,-,垂体,-,肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱,老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因,15,编辑版ppt,老年病人更易发生谵妄，可能与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质,术 后 谵 妄 临 床 表 现,特点：,1,、通常呈急性或亚急性起病；,2,、日夜变化大；,3,、通常持续数小时或数天，,3,天内可基本恢复，但如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变，转为慢性谵妄，持续时间可能达,1,周以上。,4,、通常有前驱症状如：坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续,1,3,天,16,编辑版ppt,术 后 谵 妄 临 床 表 现特点：16编辑版ppt,谵 妄 的 特 征 表 现,1,、注意力障碍,2,、意识障碍,3,、知觉障碍,4,、思维障碍,5,、记忆障碍,6,、睡眠一觉醒周期障碍,7,、精神运动行为障碍,17,编辑版ppt,谵 妄 的 特 征 表 现1、注意力障碍17编辑版ppt,诊 断,主要根据临床症状做出诊断，即：急性,/,亚急性起病、意识障碍、定向障碍、思维紊乱伴波动性认知功能损害等。,还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。有些情况下，谵妄的原因可能有多种，不容易明确。,18,编辑版ppt,诊 断主要根据临床症状做出诊断，即：急性/亚急性起病、意识障,ICU,谵妄诊断的意识状态评估法（,CAM-ICU,）,急性起病，病程波动，数小时到数天精神形态出现改变,注意力难以集中,思维无序,意识状态变化,注意力散漫或者无法完成谈话,对话散漫离题,从警觉到不能唤醒,若患者有特征,1+2+3,或者,1+2+4,，即可诊断为谵妄,19,编辑版ppt,ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）急性起病，,治 疗 与 预 防,术前干预,：,详细询问患者服药及药物或酒精滥用史,有并存疾病或,ASA,者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况,术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）,控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少,30%40%,的老年患者术后谵妄病例是可预防的,20,编辑版ppt,治 疗 与 预 防术前干预：20编辑版ppt,治 疗 与 预 防,术中干预措施：评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，并制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱；,尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的,调整药物剂量（在,BIS,的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素,21,编辑版ppt,治 疗 与 预 防术中干预措施：评估并存疾病及可能引起术后谵,治 疗 与 预 防,术后干预措施：,镇痛,提供舒适的环境（明亮、安静的房间）,保留原来的床位，允许家属、朋友探访,当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激,22,编辑版ppt,治 疗 与 预 防术后干预措施：22编辑版ppt,危险因素及预防措施,危险因素,预防措施,认知损害,改善认知，与患者交谈，让患者读、听,改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能,活动受限,早期活动，辅助锻炼,水、电解质失衡,及时纠正,高危药物,停用安定类、抗胆碱能类、哌替啶,疼痛,睡眠剥夺,医源性,超前、适时镇痛,减少环境的干扰,尽早拔除导尿管；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝,23,编辑版ppt,危险因素及预防措施危险因素预防措施认知损害改善认知，与患者交,治 疗 与 预 防,药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用,3050mg,丙泊酚静注，可反复多次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合,0.050.1mg,芬太尼，或用咪唑安定,0.010.02mg,kg,-1,复合芬太尼,0.050.1mg,静注,24,编辑版ppt,治 疗 与 预 防药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻,治 疗 与 预 防,如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶醇,35mg,静注，多能迅速控制，可反复给药。主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或,Q-T,延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险,疗效比,25,编辑版ppt,治 疗 与 预 防如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟,常用谵妄治疗的抗精神病药物,药物,剂量,副作用,首选药；从小剂量开始,第一代抗精神病药物,氟哌啶醇,0.5-2mg1,次,/po/iv/im,大于,3mg/,天时锥体外系症状,第二代抗精神病药物,利培酮,0.25-2mg1,次,/12-24h/po,锥体外系症状,少于氟哌啶醇,慎用老年患者,奥氮平,2.5-10mg1,次,/12-24h/po,喹硫平,12.5-200mg1,次,/12-24h/po,QT,间期延长,26,编辑版ppt,常用谵妄治疗的抗精神病药物药物剂量副作用首选药；从小剂量开始,第二节术后认知功能障碍,Postoperative Congnitive Dysfunction,27,编辑版ppt,第二节术后认知功能障碍Postoperative Congn,典 型 病 例 一,食道取异物术后认知功能障碍：,男性患者，,39,岁。局麻下取食道异物不合作，改为全身麻醉，术后第二天出走。,28,编辑版ppt,典 型 病 例 一食道取异物术后认知功能障碍：28编辑版pp,典 型 病 例 二,股骨头置换术后认知功能障碍：,女姓患者，,64,岁。在硬膜外麻醉下行股骨头置换术，患者能行走后，突发奇异，躺入他人男性病床上。,29,编辑版ppt,典 型 病 例 二股骨头置换术后认知功能障碍：29编辑版pp,典 型 病 例 三,结肠癌术后认知功能障碍：,男姓患者，,76,岁。在全麻下行结肠癌