急性缺血性卒中早期管理指南解读--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018 AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南解读,SACN.CLO.18.03.1927,到期时间,:2019,年,9,月,非,广告用途，仅供相关医学人士参考,1,ppt课件,2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读,历时五年，,2018,版,AHA/ASA,急性缺血性卒中,早期管理指南,隆重推出,2018,年国际,卒中大会（,ISC,）于,1,月,24-26,日在美国洛杉矶盛大召开。,AHA/ASA,联合发布,2018,版急性,缺血性卒中早期管理,指南,成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间,急性,脑卒中的早期,管理取得了,重大进展,和,突破。,指南共涵盖,6,大,方面,院,前卒中管理和系统,诊治,急诊,评估和,治疗,一般,支持和,急诊处理,AIS,院,内管理：一般,支持治疗,AIS,院,内管理：急性并发症的,治疗,院内,二级预防：评估,与,2013,版指南相比，,2018,版指南,新增,60,条,推荐（占,27.6%,），,修改,103,条,推荐（占,47.5%,），仅有,54,条推荐没有变化（,24.9%,）,2,ppt课件,历时五年，2018版 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目 录,3,ppt课件,院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目,常规推荐,CT,平扫诊断卒中,，,首次,脑影像应在入院后,20,分钟内,完成,大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除,标准,除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不,应延误静脉,溶栓,为筛选机械取栓患者,，,6h,内行常规神经影像学，,6-24h,需行多模式,影像,院前急救和急诊评估,院前急救,对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗,对,DTN,时间设立首要和次要目标,急诊评估,4,ppt课件,常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成,将卒中患者迅速,转诊至最近,医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,院前急救,应该迅速将卒中筛查阳性和,/,或强烈提示为卒中的患者转运至,最近,的能够进行阿替普酶,静脉溶栓的医院,。（,I,，,B-NR,，改写自,2013,年版指南）,当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，,绕过最近,的医院把患者直接,送至能提供更高水平,卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中,获益仍不确定,，需要进一步的研究。（,IIb,，,B-NR,，新推荐,）,5,ppt课件,将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明,对,DTN,时间设立首要和次要目标,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,院前急救,应建立,DNT,时间目标。,首要,DNT,时间目标,为,50%,的患者在,60,分钟内,接受阿替普酶静脉溶栓。（,I,，,B-NR,，改写自,2013,版指南）,将,次要,DTN,时间目标,设定,为,50%,的患者在,45,分钟内,接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（,IIb,，,C-EO,，新推荐）,6,ppt课件,对DTN时间设立首要和次要目标Powers WJ,et a,常规推荐,CT,平扫诊断,卒中，,首次,脑影像应在入院后,20,分钟内,完成,推荐内容,推荐等级,证据水平,所有,入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，,CT,平扫,（,noncontrast CT,，,NCCT,）可以为急诊评估提供必要的信息。,I,B-NR,改写自,2013,版指南,建立完善的急诊转运体系，使得,至少,50%,的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后,20,分钟,内接受头颅影像学检查。,I,B-NR,新推荐,阿替普酶静脉溶栓治疗获益是,时间依赖性,的，应,尽早,开始治疗,不推荐,阿替普酶静脉溶栓前,常规采用,MRI,检查以排除颅内微出血,。,III,:,无获益,B-NR,新推荐,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,急诊评估,7,ppt课件,常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完,大脑中动脉高密度征,不作为,静脉溶栓的排除,标准,NINDS,rtPA,研究,：,大脑中动脉高密度,征与,rtPA,治疗后,3,个月的,临床结局,（,4,种临床量表：,mRS 0-1,分、,NIHSS,0-1,分、,Barthel,指数,95,分、,Glasgow,0-1,分）,和死亡间无交互作用,IST-3,研究,：,未观察,到,大脑中动脉高密度,征与阿替普酶治疗后,6,个月,临床,获益,（,Oxford,残,障评分）,有关,大脑中动脉高密度征与,rtPA,获益,无明显交互作用,急诊评估,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,如果患者其他条件均符合，,大脑中动脉高密度征不应作为,静脉溶栓的,排除标准,。,III,无益,B-R,新推荐,8,ppt课件,大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准NINDS rtP,不应因行多模态,CT,或,MRI,、无,创性颅内血管,检查延误,静脉溶栓,推荐内容,推荐等级,证据水平,不能因为多模,CT,和,MRI,（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。,III:,有害,B-NR,新推荐,分析采用先进的、多模态处理影像（包括,CT,灌注成像、弥散,-,灌注不匹配成像、血管成像）结果发现，,治疗前多模态影像标志物,的检查并,未显示出,对于静脉溶栓的,临床获益,对于符合,血管内治疗,的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行,非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗,。,对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶,静脉溶栓,治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在,非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗,。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。,I,A,改写自,2015,版血管内治疗指南,急诊评估,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,9,ppt课件,不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓推,除血糖测定在静脉溶栓前进行，,其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,对于所有患者，,只有血糖,的测定要在,静脉溶栓开始之前,进行。（,I,，,B-R,，改写自,2013,版指南,）,对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线,心电图,、,肌钙蛋白,评估，必要时也可进行,胸片检查,，但都,不应该延误静脉溶栓,。,高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，,为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测,血糖,正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险,极低,。,因此在没有理由怀疑,有凝血功能异常，,不应因等待,血液学其他指标如,INR,、,APTT,、血小板计数等结果,而,延误,静脉,溶栓治疗,急诊评估,10,ppt课件,除血糖测定在静脉溶栓前进行，其他诊断性指标评估不应延误静脉,为筛选机械取栓患者,，,6h,内行常规神经影像学，,6-24h,需行多模式影像,推荐内容,推荐,等级,证据,水平,对于发病,6 h,内,的拟行机械取栓患者,，在已行,CT/CTA,或,MRI/MRA,检查后，,不推荐再行灌注成像检查,。,III:,无获益,B-R,新推荐,灌注成像作为,高度筛选,的影像工具，可能使潜在,获益人群减少,对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间,在,6-24 h,，推荐,进行,CTP,、,MRI,弥散或灌注成像,帮助筛选适合进行机械取栓的患者。,但,必须严格符合相关,RCT,研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准,的患者才可以进行机械取栓。,I,A,新推荐,DAWN,和,DEFUSE 3,研究,是目前,仅有的,2,项,证实超时间窗（,6h,）机械取栓仍能获益的,RCT,研究,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.,急诊评估,11,ppt课件,为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目 录,12,ppt课件,院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓,，但,不应延误机械取,栓,对于,6h,内拟行机械取栓的患者,，不再,要求治疗前必须行静脉,rtPA,溶栓,对符合标准的患者,，机械,取栓时间窗从,6,小时扩展至,6-24h,6-24h,行机械取栓患者应严格,参照,DAWN,或,DEFUSE 3,研究的纳入标准,急诊处理,静脉溶栓,符合标准,的患者,，推荐卒中发病,3h,内、,3-4.5h,内行,阿替普酶静脉,溶栓,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不,明确,首次对新型溶栓药物替奈普酶（,TNK,）给予,推荐意见,机械取栓,特殊情况下可考虑静脉溶栓后,24h,内行抗栓,治疗,急性期指南首次推荐,轻型卒中,24,小时内启动双抗（,阿司匹林,+,氯吡格雷）治疗,21,天,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期,治疗,对,GP,IIb/IIIa,拮抗剂和抗凝治疗,的推荐较弱,抗栓治疗,13,ppt课件,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓急诊处理,发病,3h,内,rt-PA,静脉溶栓疗效和安全性明确,，不,受年龄,和致残性卒中,严重程度的影响,推荐阿替普酶,静脉溶栓治疗（,0.9 mg/kg,最大剂量,90 mg,，,1,分钟内静脉推注,10%,，剩余,90%,维持静脉滴注,60,分钟）用于经过选择的,发病,3,小时内,的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。,I,A,改写自,2013,版指南,Powers,WJ,et al,.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158,.,Cochrane Database Syst Rev.2014Jul 29;(7):CD000213.,Stroke.2016 Sep;47(9):2373-9.,纳入标准,对于年龄在,18,岁以上、符合其他医疗标准的患者，,无论患者年龄,80,岁,，均推荐,3,小时内静脉溶栓。,就卒中严重程度而言，对于,症状严重的缺血性卒中,和,轻度但致残性卒中,患者，均推荐发病,3,小时内给予阿替普酶,卒中,后,6h,内,rt-PA,治疗降低患者死亡和残疾风险，且,3h,内治疗者获益更明显，,80,岁以上和,80,岁以下患者的获益相当,发病,4.5h,内静脉阿替普酶治疗,改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平，越早起始获益越大,9,项,研究,汇总,分析,Cochrane,数据库,meta,分析,获益,明确,静脉溶栓,14,ppt课件,发病3h内rt-PA静脉溶栓疗效和安全性明确，不受年龄和致残,发病,3-4.5h,内可行,阿替普酶静脉,溶栓，治疗标准略有