esc瓣膜病指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/24,#,强调“心脏瓣膜病中心”构造组成，敬重患者意愿在诊疗过程中的重要性,危急分层评分系统仍需进一步完善,新型口服抗凝药渐渐崭露头角,主动脉瓣疾病更新要点,二尖瓣疾病更新要点,人工瓣膜植入或瓣膜修复术后患者的治理,妊娠期瓣膜性心脏病的治理,主 要 内 容,前言,随着介入影像技术的飞速进展以及多/单中心大样本临床争论的广泛开展，特殊是新型瓣膜材料的不断演进，瓣膜性心脏病的诊疗模式已取得长足进步。以往仅能通过外科手术解决的心脏瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄AS/关闭不全AR、二尖瓣狭窄MS/关闭不全MR等，经过严格的适应证筛选及充分的术前论证后，可由阅历丰富的心脏病介入治疗团队通过经导管介入的方式予以解决，尤其是经导管主动脉瓣置换术TAVI治疗AS。,前言,自TAVI首次写入2023版ESC/EACTS瓣膜性心脏病治理指南后，近年来随着手术阅历的不断积存、多项相关临床争论的不断探究以及主动脉瓣膜材料的不断改进，其手术适应证不断扩大，在临床实践中得到了更为广泛的应用，亦在新版指南中获得了更多提及。,经导管介入治疗心脏瓣膜疾病以其手术创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优势，更易被患者及家属承受，目前已受到越来越多心脏病治疗团队的重视。随着现代医学科技的不断进步，经导管介入微创治疗技术必将成为将来的进展趋势。现就2023 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南更新要点简要解读如下。,一、强调“心脏瓣膜病中心”构造组成，敬重患者意愿在诊疗过程中的重要性,与前一版指南全都，新指南再次强调心脏病治疗团队在瓣膜性心脏病诊疗过程中的重要性。其中，首次明确“心脏瓣膜病中心heart valve center”由以下构造组成。,1应拥有多学科组成的专业心脏团队，该团队能够胜任瓣膜置换术、主动脉根部手术、二尖瓣、三尖瓣以及主动脉瓣修复术等外科手术，同时精通经导管主动脉瓣及二尖瓣介入治疗技术，包括再手术及再介入技术，要求上述手术及介入治疗应符合标准操作流程；,2能够开展多种影像学诊疗技术，包括三维3D、负荷心脏超声及围术期经导管超声心动图检查TEE、心脏计算机断层扫描CT、磁共振成像MRI及正电子放射计算机断层显像PET-CT等；,3常规与相关专业专家、其他医院或非心血管专业专家沟通，能够满足无创治疗心脏病专家、心外科及心脏介入治疗专家之间的定期会诊；,4拥有专家团队贮存，包括其他心脏病医生、心外科医生、重症监护及其他药物治疗的心脏病医生等；,5定期开展患者随访及数据统计工作，包括死亡率和并发症、修复率、修复后耐久性以及再手术率，随访至少1年，要求随访数据可供内部及外部机构查阅。,上述要求对于有力气开展瓣膜性心脏病治疗尤其是介入治疗的中心提出了更具体、更标准的标准，有助于各心脏团队能够更加严格地把握适应证，并有效削减手术死亡及并发症的发生。同时，应遵循瓣膜性心脏病个体化治疗原则，提出每一名患者的最终治疗策略均应由其责任医生与患者及家属共同商讨制定，从而获得符合患者个人实际条件的最优化治疗方案，有效避开医患纠纷的发生。,二、危急分层评分系统仍需进一步完善,危急分层是术前评估的重要环节，推断瓣膜性心脏病术后患者的预期转归并指导治疗方案的制定，主要应用于外科手术及TAVI术前评估。与2023版指南不同，新版指南明确指出，由于EuroSCORE I评分系统常过高预估手术死亡率，且其风险校准体系不够完善，不应连续用于指导治疗决策的制定。而EuroSCORE II及STS评分系统能更准确地区分高危与低危手术患者，同时更好地猜测瓣膜性心脏病术后患者的预后。,其他类型瓣膜性心脏病的介入治疗，如缘对缘二尖瓣修复术mitral edge-to-edge repair术前危急分层的临床阅历仍在不断积存。值得关注的是，新旧两版指南均强调在术前评估过程中，不应过度依靠于某一项评分指标，要综合考虑患者的预期寿命、术后生活质量、患者本人意愿以及现有医疗条件。尽量避开无益性介入治疗的实施，尤其是TAVI及缘对缘二尖瓣修复术。,三、新型口服抗凝药渐渐崭露头角,2023版指南明确指出，由于缺乏维生素K拮抗剂VKA替代药物用于瓣膜性心脏病患者的临床资料，不推举该类患者使用新型口服抗凝药NOACs抗凝治疗。近年来，随着多种NOACs相继问世，有关该类药物用于瓣膜性心脏病合并房颤患者抗凝治疗的临床证据得到了极大补充。,近期多项小样本随机比照临床争论支持利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房颤患者的抗凝治疗。但是，对于中到重度MS患者，由于缺乏足够证据支持及血栓栓塞风险较高，仍不推举使用NOACs治疗。此外，虽然缺少临床资料支持，局部中心亦将NOACs用于主动脉生物瓣置换术后3个月合并房颤患者的抗凝治疗。目前对于植入机械瓣的患者，应禁用NOACs，仍推举使用VKA如华法林抗凝治疗。,四、主动脉瓣疾病更新要点,与2023版指南一样，对于全部有病症AS患者，新指南推举应早期进展手术干预，仅除外存在严峻合并症且预期生存时间小于1年的患者。指南强调，平均跨瓣压差40 mmHg的AS患者，选择外科手术或TAVI，其手术治疗指征不受射血分数限制。对于有病症且合并低心搏量、跨瓣压差小及射血分数下降的重度AS患者，新版指南将其手术推举等级由IIbC提高为IIaC，尤其对于CT钙化评分确认为重度AS的患者。,此外，对于血清B型利钠肽BNP明显增高的无病症AS患者，新版指南要求经年龄和性别校正后，BNP水平仍高于正常值3倍者，经复查确认且排解其他病因后，推举外科手术治疗，其推举等级由IIbC提高至IIaC。同时，新版指南增加了一条，无病症AS患者的外科手术指征作为IIaC级推举，即重度肺动脉高压经心导管检查证明肺动脉收缩压20 mmHg、无高血压患者消逝广泛左室心肌肥厚。,目前，尽管缺乏TAVI治疗75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且尚无相关治疗的长期随访结果，但有限的随机比照争论及大样本注册争论均说明，在极高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低于药物治疗组，而在高危及中危级别患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风险较高的老年重度AS患者。,上述比照争论均发表于J Am Coll Cardiol、Lancet、N Engl J Med等国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治疗的巨大挑战及其引领将来进展趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长期随访数据，尤其是瓣膜耐久性随访争论仍需进一步补充完善。此外，对于同时满足TAVI及外科手术指征的手术风险渐渐增高的AS患者，应进一步明确其治疗决策制定标准。,对于重度AR以及主动脉根部疾病患者，新版指南增加了两条新的推举意见，即可行主动脉瓣修复代替瓣膜替换术的患者，推举承受瓣环成形术对主动脉根部扩张和三叶瓣畸形的年青患者行瓣膜修复，其推举等级为IC；其次，升主动脉直径45 mm的TGFBR1或TGFBR2基因突变患者，应考虑行外科手术，推举等级为IIaC。,五、二尖瓣疾病更新要点,新版指南针对二尖瓣病变的更新要点仍集中在MR。指南指出，在欧洲，MR仍为瓣膜置换手术的其次位指征，鉴别MR为原发性或继发性尤为重要，后者是准备实行外科手术换瓣或经导管介入治疗的重要因素。,针对无病症原发性重度MR，原指南推举射血分数保存、瓣膜修复后耐久性高、手术风险低、左房扩张容积指数60 ml/m2BSA并维持窦性心律的患者，可以考虑外科手术干预IIbC。新版指南将其推举等级提高为IIaC，并进一步细化了患者要求，即射血分数60%且左室收缩末期内径LVESD4044 mm、瓣膜修复后耐久可能性高、手术风险低、手术可在心脏瓣膜病中心进展，左房容积指数60 ml/m2并维持窦性心律的患者，应考虑外科手术干预。,原指南中对于运动负荷试验提示肺动脉高压运动时SPAP60 mmHg的患者可考虑外科手术治疗的推举意见，被新版指南删除。同时，新版指南增加了补充说明，即当肺动脉高压静息状态下肺动脉压力50 mmHg是唯一手术指征时，需行心导管检查予以确认。,针对继发性MR，原指南推举不考虑血运重建，重度MR、射血分数30%且不能选择血运重建的患者，必需由心脏团队予以争论认证，结合患者个人状况，选择经皮缘对缘介入治疗或外科手术治疗。,需留意的是，原指南中推举等级较高的行CABG的中度继发性MR患者应考虑行换瓣治疗的建议IIaC，亦被新版指南删除。,六、人工瓣膜植入或瓣膜修复术后患者的治理,经过近5年的进展，临床上人工瓣膜植入的主要问题仍集中于机械瓣膜或生物瓣膜的选择。近期多项临床随机争论说明，机械瓣与生物瓣二者相比，其术后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之间均无显著差异，机械瓣植入术后出血风险较高，而生物瓣植入术后再介入治疗率较高。,新版指南针对人工瓣膜植入或瓣膜修复的更新要点主要集中于术后患者抗栓治理方面。首先，对于合并冠状动脉粥样硬化性疾病的患者，原指南建议患者瓣膜植入术后除服用VKA华法林以外，还应服用小剂量阿司匹林75100 mg/dIIaC，而新版指南将其推举等级降为IIbC。,1作为IB级推举，建议加强对瓣膜植入术后患者的培训和质量把握，实现患者INR自我治理。,2对于曾承受冠状动脉支架置入术的患者，无论其置入支架的类型及临床表现急性冠脉综合征或稳定性冠心病如何，均应进展1个月三联抗凝/抗血小板治疗，包括阿司匹林75-100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKAIIaB。,3针对急性冠脉综合征或其他解剖特点/介入操作所致缺血风险高于出血风险的患者，推举三联抗凝/抗血小板治疗1-6个月，包括阿司匹林75100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKAIIaB。,4对于出血风险高于缺血风险的患者，建议联合使用VKA及氯吡格雷75 mg/d以替代三联抗栓治疗IIaA。,同时，新版指南亦新增以下多条抗栓治疗推举。,5针对PCI术后患者，应考虑术后12个月时停用抗血小板药物治疗IIaB。,6对于需要承受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治疗的患者，应将INR值把握在正常范围低限，且治疗窗内时间应65%70%IIaB。,7建议TAVI术后患者双联抗血小板治疗36个月；之后对于不需口服抗凝药物的患者，应终身服用一种抗血小板药物治疗IIaC。,8对于TAVI术后高出血风险的患者，应考虑单一抗血小板治疗IIbC。,9NOAC不推举用于机械瓣植入术后患者IIIB。,对于人工瓣膜功能障碍的患者，指南亦新增以下推举。,1对于生物瓣膜植入术后血栓形成的患者，在考虑再介入治疗前推举使用VKA和/或一般肝素UFH抗凝治疗IC。,2对于瓣周漏与心内膜炎有关、导致需反复输血治疗的溶血性疾病或其他严峻病症者，推举再手术治疗IC。,3对于瓣周漏合并重度反流且外科手术风险高的患者，推举承受经导管封堵治疗应由心脏团队准备，IIbC。,4是否行经导管主动脉瓣中瓣植入术，应由心脏团队依据再手术风险及瓣膜类型/型号准备IIaC。,七、妊娠期瓣膜性心脏病的治理,近年来，随着孕前检查及孕期产检手段的不断丰富，妊娠合并瓣膜性心脏病的患者逐年增多。新指南强调，妊娠期瓣膜病的治疗决策应由多学科医生共同争论准备，包括心脏病医生、妇产科医生及麻醉医生。指南进一步明确，育龄期妇女妊娠前应对其瓣膜性心脏病进展评估，如有必要应予以处理。,对于合并重度MS、重度有病症AS、主动脉直径45 mm、或重度肺高压以及口服抗凝药治疗的早产妇，应建议其行剖宫产。,2023版ESC/EACTS瓣膜性心脏病治理指南在每一局部内容完毕后均列出了关键点key points以及证据缺口gaps of evidence，便于读者理解，也为宽阔从事瓣膜性心脏病治疗的心脏病医生指出了进一步的争论方向。,值得关注的是，目前多数瓣膜性心脏病尤其是重度瓣膜病的治疗仍以外科手术为主，经导管介入治疗如TAVI等，虽然拥有微创等一系列