急性肾损伤诊断标准进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤(AKI)的诊断标准进展,The progress of dignostic criteria,for acute kidney injury(AKI),前言,急性肾衰竭（ARF）,:,古老而常新的话题,1802,：,ischuria renalis,（闭尿性肾炎）,1909,：,Acute Brights disease,the First World War,：,war nephritis,（战争肾炎）,the Second World War,1551,：,ARF,正式提出,急性肾小管坏死,Acute tubular necrosis(ATN),ANT,在临床上的应用受到严重质疑,ARF,的病理生理过程,ARF,缺陷,ARF,为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌,研究显示轻度肾功能损伤可导致严重的不良后果,严重的妨碍了早期诊断与早期干预,临床与研究呼唤新的命名与诊断标准,Farley SJr提出：精确的命名是准确定义的第一步。,ARF,急性肾损伤（AKI）,2005年，国际肾脏病和危重病医学建议,动态反映,ARF,的病理生理过程,为早期诊断与干预提供可能,AKI的定义,因此，统一急性肾损伤临床诊断标准非常重要！,AKI的定义和诊断标准尚不统一，据不完全统计，AKI的定义在文献中报道有30余种；,AKI是指短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准；,AKIN,定义,由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为,Scr绝对值增加,0.3mg/ml（26.4umol/L）,，或者增加50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持续超过6小时。,历史上第一次明确定义了,AKI,，具有里程碑式的意义,KDIGO,定义,48h以内血Scr增高,26.5umol/L，或者,增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在7d之内；或者,尿量0.3mg/dl，与死亡率独立相关。Lassnigg等在心脏手术病人中也有类似发现。,文献报道：,Scr增加,26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院时间和费用。,RIFLE在轻度肾损伤诊断上敏感性较差。,2004年，来自ASN(美国肾脏病学会)、ISN（国际肾脏病学会）和NFK（美国肾脏病基金会）,ADQI,欧洲重症医学协会（ESICM）在意大利Vicenza召开会议成立急性肾脏损伤网络（AKIN)。,2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行第一次会议，在RIFLE基础上对AKI的诊断和分级进行了修订。,并将AKI分成1、2、3期，对应于RIFLE标准的Risk,Injury和Failure。,AKIN诊断标准提出,AKI的AKIN诊断标准,Ravindra LM et al.,Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve,outcomes in acute kidney injury.,Critical Care 2007,11:R31,REFLE和AKIN标准比较,应用REFLE和AKIN标准交叉诊断AKI结果比较,The original RIFLE criteria failed to detect 9%of cases that were detected by AKIN criteria.,AKIN criteria missed 26.9%of cases detected by RIFLE.Examination of the cases missed by either criteria.,Cases identied by AKIN but missed by RIFLE were almost exclusively Stage 1(90.7%).,While cases missed by AKIN but identied by RIFLE included 30%with RIFLE-I and 18%RIFLE-F;,These cases had hospital mortality similar to cases identied by both criteria(37%for I and 41%for F).,However,cases missed by RIFLE but identied as Stage 1 by AKIN also had hospital mortality rates nearly twice that of patients who had no evidence of AKI by either criteria(25%vs.13%).,These data provide strong rationale for use of both RIFLE and AKIN criteria to identify patients with AKI,REFLE和AKIN诊断效能比较,RIFLE及AKIN标准的不足,针对平均体型的成年人，对小体重的儿科患者不合适。,婴儿及儿童肌肉容积小，SCr水平可能达不到4.0mg/dl，针对儿科修订的REFLE AKI标准规定GFR354.6umol/L，要求SCr增加大于44.2umol/L，未限定具体的时间范围。,2012年，国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表了新的AKI指南。,KDIGO指南分为引言和方法学、AKI定义、AKI防治、对比剂AKI、AKI治疗的透析干预5个部分。,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物。,AKI,定义,：48h以内血Scr增高,26.5umol/L，或者增加到基线值的1.5倍，,且明确或经推断其发生在之前7d之内,；或者尿量0.5ml/kg.h，持续6小时。,AKI,的KDIGO临床实践指南,KDIGO,指南关于,AKI,分期诊断标准,KDIGO指南关于AKI分期,诊断,标准,结合了,RIFLE,与,AKIN,各自的优势,更加明确与简化增加临床实用性,可能需要进一步的临床评估,Examples of application of AKI definitions,Estimating baseline Scr,Baseline SCr can be estimated using the modification of Diet in Renal Disease(MDRD)Study equation assuming that baseline eGFR is 75 ml/min per 1.73m,2,Examples of application of AKI stages,鉴别诊断,Overview of AKI,CKD,and AKD,AKD,acute kidney diseases and disorders;,AKI,acute kidney injury;,CKD,chronic kidney disease,.,KDIGO,指南关于,AKI,、,CKD,和,AKD,定义,功能标准,结构标准,AKI,7d,内,Scr,增高,50%,，或,2d,内,Scr,增高,26.5umol/L,，或少尿,无标准,CKD,GFR3,个月,肾脏损伤持续,3,个月,AKD,AKI,或,GFR50%,持续,3,个月,肾脏损伤持续,3,个月,NKD,GFR60ml/min,，稳定的,Scr,无损伤,基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD举例,GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程,总结,肾功能的变化包括多个方面如：小球、小管、血管、内皮的改变。,近来出现了一些新的评估肾功能变化的指标，如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1（KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。Star和Muramatsu发现了一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，然而都无法在大多数的患者中找到一个共同的标记而应用于临床。,对于GFR，目前用菊粉清除率、放射性同位素清除率、肌酐清除率等用来检测GFR的变化，然而似乎每种方法都有其局限性。一项荟萃分析表明血清CystatinC可以比血肌酐更好地反映肾功能。血CystatinC的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标。,因此，AKI的诊断标准有待研究更有特异性的指标。,展望,谢 谢！,