过敏性紫癜合并肠套叠

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,过敏性紫癜合并肠套叠护理查房,疾病概况,概念,conception,是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病。,病理基础是全身广泛的小血管炎症,临床特点,:,皮肤紫癜；消化道症状（是急性期最严重的表现之一可伴有消化道大出血、肠套叠等）；关节肿痛；肾脏受累。,病因病理,机体毛细血管对某些物质发生变态反应，致毛细血管的通透性增强，使肠壁发生广泛性水肿、淤血、血肿、肠系膜淋巴结增大，胃肠功能紊乱，致使肠道发生不规则蠕动，痉挛而致肠套叠；如套入的肠管坏死，对肠系膜的张力越大，血液循环障碍越严重，易引起肠坏死。,临床特点,1),皮肤紫癜出现前或后出现阵发性腹痛、腹胀、频繁呕吐，腹痛部位由不固定变为固定性，呈持续性阵发性加剧，血便明显，腹部可触及腊肠样肿块，界限清，可活动，有明显压痛,。,2),肠套叠是过敏性紫癜最常见的外科并发症，有统计占总患儿的,3.5,，过敏性紫癜的肠套叠其特点有别于原发性肠套叠，好发年龄为,6,岁左右而不是,2,岁以内；且套叠部位绝大部分在小肠而不是回盲部。行手术治疗，术中证实均为小肠套叠且可见到小肠的浆膜下有出血点和水肿。过敏性紫癜并发肠套叠，如果诊断延迟，往往导致大量的肠管坏死。,辅助检查,腹部立位片：小肠胀气伴有多个液平面,腹部,B,超：同心圆征等,患儿基本情况,姓名：宋子轩 性别：男 年龄：,5,岁,9,月 床号：,+4,入院时间：,2014,年,2,月,10,日,病情介绍,主诉：腹痛,4,天，双下肢皮疹，关节肿痛,3,天 现病史：,4,天前患儿无诱因出现腹痛，脐周为主，阵发性发作，不能缓解，伴有呕吐，非喷射状，为胃内容物，,3,天前双下肢可见对称分布暗红色皮疹，压之不褪色，稍突出皮面，部分融合成片，伴有双肘关节肿痛，活动不受限，门诊以,“,过敏性紫癫,”,收住。既往史：既往体健,无药物过敏史、输血史、外伤手术史、传染病史。,家族史：父母体健,家族中无遗传病及传染病史。,辅助检查,血常规：,WBC18.1*109/L,尿常规：蛋白,2+,腹部,B,超：未见明显异常,治疗过程,2,月,10,日以,1,、过敏性紫癜（混合型）,2,、上呼吸道感染入住中西医科,2,月,10,日患儿诉腹痛，脐周有压痛，双下肢可见对称分布暗红色皮疹，压之不褪色，稍突出皮面，部分融合成片，,B,超提示肠套叠，急会诊行诊断性空气灌肠,2,小时后仍诉腹痛，行,B,超及,CT,提示肠套叠转入普外一科，急诊全麻下行,“,肠套叠切开复位术，肠切肠吻合术,”,，手术顺利，术后予一级护理，禁饮食，心电血氧监测，吸氧，留置胃管，尿管，抗感染，补液、支持治疗。,2,月,13,日患儿诉腹痛，脐周有压痛，,B,超提示肠套叠，复查,CT,提示肠梗阻未见肠套叠改变，继续观察；,2,月,14,日患儿未诉腹痛，排黄色糊便 ；,2,月,15,日患儿生命体征平稳，双下肢暗红色皮疹，较前减少,各关节无疼痛，一级护理改为二级护理，停吸氧、心电血氧监测，停尿管，给予地塞米松治疗过敏性紫癜，人血白蛋白纠正低蛋白减轻吻合口水肿，嘱患儿适当下床活动。,术前护理问题,2,月,11,日,:,组织灌注量改变：与患儿消化道出血，禁食，呕吐有关,I:(1),观察患儿精神状况、腹痛、面色、四肢循环及生命 体征变化,(2),遵医嘱予以补液支持治疗嘱患儿卧床休息,吸氧、心电监测,(3),观察大便颜色、性状、量，注意有无便血,O,：患儿无便血,2,月,11,日,P:,舒适的改变：,与关节肿痛、肠道变态反应性炎症有关。,：,(1),观察患儿精神状况、腹痛、面色、四肢循环及生命体征变化（,2,）遵医嘱给予药物治疗（,3,）,提供安静、舒适的住院环境。（,4,）腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。（,5,）关节疼痛的患儿应观察疼痛及肿胀的情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用舒适体位，同时做好日常生活护理。,O:,腹痛有所缓解，舒适感增强,。,2,月,11,日,P:,知识缺乏：与家长对本病不了解有关。,:,与家长面对面，近距离交流，拉近医患关系，消除家长的恐惧心理，使用简便易懂的语言介绍疾病知识、手术的相关内容。,O:,患儿家长表示了解本病,2,月,11,日,P:,恐惧焦虑：与患儿害怕手术及家长担心预后 有关,I:,评估焦虑程度,:,(1),根据患儿的焦虑程度，进行讲解。如：每次做治疗时与患儿进行交谈，抚摸，鼓励患儿消除其恐惧心理。,(2),使用简便易懂的语言向家长介绍手术的相关内容。如：介绍术前用物准备，以往病例患儿恢复的情况。,O,：患儿及家长焦虑减轻,积极面对并配合手术。,2,月,12,日,P:,有窒息的危险：与全麻未醒有关,I:(1),密切观察患儿的生命体征，术后予去枕平卧,6h,，头偏向一侧，口腔内有分泌物时及时予以清除，保持呼吸道通畅,.(2),床旁备吸痰器,(3),雾化吸入后协助拍背，促进痰液排出,.(4),必要时予以吸痰,。,O:,患儿无窒息的发生,术后护理问题,2,月,12,日,P:,舒适的改变：与手术伤口、管道牵拉有关,I:,尽量增加患儿的舒适度,如,:(1),保持周围环境安静,避免大声喧哗。,(2),让家长陪伴在患儿身边增加其安全感（,3,）术后,6,小时予半卧位，可减轻患儿伤口疼痛，侧卧位时取舒适体位。,(4),使用术后镇痛泵。（,5,）,观察有无腹绞痛、血便，注意大便的性状，有时外观正常但隐血阳性。腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。同时注意患儿面色、脉搏、血压的变化,（,6,）,关节疼痛的患儿应观察疼痛及肿胀的情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用舒适体位，同时做好日常生活护理,O:,患儿疼痛减轻,安静休息,2,月,12,日,P:,体液不足：与禁饮食、摄入量不足，与胃肠减 压、出量增多有关,I:(1),患儿禁食期间应遵医嘱静脉补充热量及营养物质，丙种球蛋白及支持疗法,(2),观察患儿精神状况，面色，皮肤弹性，四肢循环及尿量，观察伤口敷料有无渗出。,(3),观察胃液引流的量、颜色及性质，引流量多时及时通知医生，及时处理,(4),准确记录,24,小时出入量,O:,患儿粘膜湿润、无脱水症状,2,月,12,日,P:,自身形象紊乱：与皮疹有关,I:(1),观察皮疹形态、颜色、数量、部位和有无反复出现。,(2),皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防擦伤，防患儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染（,3,）穿柔软、透气性好宽松的棉质内衣，并经常换洗。保持床单位清洁、干燥、避免使用碱性肥皂等过敏原,(4),进行穿刺时，应避开紫癜部位，防止出血感染。（,5,）遵医嘱给予药物治疗（,6,）加强与患儿沟通,O:,患儿双下肢暗红色皮疹较前明显减少,2.1,:,营养失调、低于机体需要量：与患儿便血、禁食有关,I:,患儿禁食期间应遵医嘱静脉补充热量及营养物质，输丙种球蛋白支持疗法；观察患儿精神状况，面色，四肢循环及生命体征变化；观察大便的颜色，量，性状及量，注意患儿有无便血、腹痛。,O:,患儿无营养失调发生,2,月,12,日,P:,潜在并发症：消化道出血：与肠道粘膜受损有关；紫癜性肾炎：与肾毛细血管变态反应性炎症有关。,I:1),术后保持床铺整洁干净无渣屑，每日开窗通风，空气消毒,2,）保持伤口敷料清洁干燥,3,）严格执行无菌操作，留置针使用时间不超过,72,小时；,4,）,遵医嘱给予药物治疗并注意观察肾功电解质化；,5,）观察大便情况，发现便血应及时通知医师。,O:,患儿伤口愈合良好,无感染发生、无消化道出血，,肾功能正常。,健康指导,以通俗易通的语言教会家长和患儿观察情，合理调配饮食，避免接触过敏原；防伤，抓擦伤,;,注意个人卫生，加强营养，增强体质，从而增强机体抵抗力，急性期控制活动有肾脏损伤，短时间内不要参加体育课。紫癜性肾炎患儿出院时要叮嘱家属追踪尿检,3,6,个月，在发病的前,2-3,个月内每,1-2,星期检查一次尿常规，危险期过后可以间隔长一点。,患病后避免复发措施,1,预防感冒,2,避免花粉,3,穿棉质衣服,4,患紫癜后避免接种疫苗（一年）,5,少吃海鲜、辛辣，易上火的食物,6,急性期不宜吃肉食、鸡蛋、牛奶、海鲜和豆制品，芒果荔枝和榴莲，半个月不出现紫癜时循序渐进增加食物。,肾脏损害,肾脏损伤出现的时间多数在三周以内，其中,90,在发病的两周到两个月内发生，还有一部分在三个月出现，可以说他的危险期在他发病的前,2-3,个月，这就提示我们刚患过敏性紫癜查尿常规是正常的，只能过了两三个月后，尿检始终是正常的，才能放松一些,健康教育,1,、疾病知识教育：入院时向患儿及家长介绍此病的病因、临床症状、伴随症状及体征，告知此病易反复，让他们在了解疾病相关知识基础上做到心中有数，以便配合住院期间的治疗和护理。积极寻找过敏源，发现可疑因素应避免再次接触。,2,、预防过敏性紫癜的发生与复发：避免接触与发病有关的药物或食物。养成良好的卫生习惯，饭钱便后要洗手，避免食用不洁食物，以预防寄生虫感染。注意休息营养与运动，增强体质，预防上呼吸道感染。,3,、自我病情监测：教会病人监护人对出血情况及伴随症状或体征的自我检测。,新进展,1,肾外表现的治疗主要是针对皮肤、胃肠道和关节损害的症状进行对症治疗。,（,1,）皮肤损害有荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿时,应用抗组胺药和钙剂。近年来用,2,受体阻滞剂西咪替丁治疗本病,对控制皮疹及减轻内脏损伤有益。其机制为竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,从而减轻皮肤粘膜及内脏器官的水肿、出血。用法,:20,40,/(,),分,2,次静滴,(,加入葡萄糖溶液中,),1,2,周后改为口服,15,20,/(,),分,3,次,持续,1,2,周。,（,2,）胃肠道损害一般腹痛时,在选用上述抗组胺药基础上,可加用解痉药物,如山莨菪碱。明显腹痛和,(,或,),胃肠道出血时,应选用糖皮质激素,(,以下简称激素,),对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较好疗效,一般用药,72,内严重的腹部痉挛性疼痛解除,还可控制便血。由于激素可减轻肠壁水肿,故有利于预防肠套叠的发生,因此,有上述症状时可短期应用。胃肠道出血时,同时应用西咪替丁静滴。,（,3,）发热和关节损害选用解热镇痛药,如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。对严重关节肿痛时选用激素,一般用药后,24,内肿胀消退。,（,4,）免疫球蛋白 蛋白尿、血尿明显改善,同时肾小球滤过率停止下降,肾小球和,3,沉积明显减少。,