江西省护理文书书写内容及格式课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,江西省护理文书书写内,容与格式,江西省护理文书书写内,1,主要内容;,、护理文书的组成,三、基本要求,、书写内容,主要内容;,2,护理文书的组成:,主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护,理记录单(含病重病危护理)、护理评估单、血糖监,测单、血液透析治疗记录单,在患者出院后归档。,推荐使用者患导管意外危险因素评估单、患者,跌倒坠床危险因索评估单等,医疗机构酌情归档。,护理文书的组成:,3,二、基本要求:,1、护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、,准确、及时、规范。例如:内容应与其他病历资料有机,结合,避免重复和矛盾;尽量使用蓝黑墨水或碳素墨水,2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语;,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;,使用规定的点、线、圈。,3、内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点符号,正确,书写者签全名。,二、基本要求:,4,二、基本要求:,4、书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需修,改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、,可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改,时间及签名;,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,5、实习生或试用期护理人员书写的扩理文件,须经本医疗机,构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注,明日期;进修护上由接受进修的医疗机构核定其执业资格,后方可书写。,二、基本要求:,5,三、书写内容:,1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑璺水,碳素墨水书写;,药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔;,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。,三、书写内容:,6,三、书写内容:,2、楣栏项目包括:姓名、科别、床号、入院日期、住院病,历号,均使用正楷字体书写。,(一)体温单,体温单为表格式,七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、,呼吸的曲线,记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者,姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日,期、住院、手术、分娩后天数;,入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉,搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等;分为楣,栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,填写说明如下:,三、书写内容:,7,3、一般项目栏包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。,(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年,月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的,第1日需填写月-日(如0326),其余只填写日期,在一页中,遇到新的月份需填写月-日。,(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院,(3)后天数:自手术(分娩)次日开始计数,手术,(分娩)当日为“0”,次日为手术(分娩)后第一天,连续,书写10天,若在10天内进行第2次手术,则在“X后日数,栏内填写0/2,依此类推,x,3、一般项目栏包括:日期、住院、手术、分娩后天数等。,8,(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸,描记,体温,a40C-42C之间的记录:应当用黑色笔在40eC,42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、,出院、转院、死亡等。除入院写具体时间,精确,到分钟外,其余书写项目即可。如以上项目时间,重叠,则先填写发生时间早的项目,然后在邻近相,应时间格内填写其他项目内容。,b.体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”,表示,肛温以蓝“”表示。,(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸,9,(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸,描记,体温,c.每小格为02C,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于,体温单35-42C之间,相邻温度用蓝线相连。,d.体温不升时,可将“不升”二字写在35C线以下。,物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高,以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵,格内,以红虚线与降温前温度相连;体温未变者,则在原体温记录标记处加一小红圈,x,(4)体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏、呼吸,10,江西省护理文书书写内容及格式课件,11,江西省护理文书书写内容及格式课件,12,江西省护理文书书写内容及格式课件,13,江西省护理文书书写内容及格式课件,14,江西省护理文书书写内容及格式课件,15,江西省护理文书书写内容及格式课件,16,江西省护理文书书写内容及格式课件,17,江西省护理文书书写内容及格式课件,18,江西省护理文书书写内容及格式课件,19,江西省护理文书书写内容及格式课件,20,江西省护理文书书写内容及格式课件,21,江西省护理文书书写内容及格式课件,22,江西省护理文书书写内容及格式课件,23,江西省护理文书书写内容及格式课件,24,江西省护理文书书写内容及格式课件,25,江西省护理文书书写内容及格式课件,26,江西省护理文书书写内容及格式课件,27,江西省护理文书书写内容及格式课件,28,江西省护理文书书写内容及格式课件,29,江西省护理文书书写内容及格式课件,30,江西省护理文书书写内容及格式课件,31,江西省护理文书书写内容及格式课件,32,