儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Hello!,Hello!,儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏,许汪斌,昆明医科大学第一附属医院重症医学科,儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症,?,主要内容：,Case Report,内源性儿茶酚胺释放,/,毛细血管渗漏,Lund Concept,之精髓,Dexmedetomidine+,Beta-blocker,?主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放/毛,?,Abel vanderschuren,et al.,J.Neurosurg 110:64-66.2009,52,岁的女性（,Wt 50 kg,），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的,动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（,Fisher Grade 4 SAH,），,GCS 4,分。,入院后检查：,HR 115 bpm,ST,?,avL,V4-6,1 mm,，,QTc,延长，心肌酶轻,度升高（,T,roponin-,?,0.19 ng/mL,），,SBP,从,125 mm Hg,快速下降到,80 mm Hg,。,急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，,FiO,2,0.6,。,严重的左心功能不全（心脏射血分数,18%,），,Swan-Ganz,导管监测：,CO 1.9 L/min,SvO,2,44%,。,?Abel vanderschuren,et al.J.,SAH,所导致的心功能损伤,SAH所导致的心功能损伤,?,主要内容：,Case Report,内源性儿茶酚胺释放,/,毛细血管渗漏,Lund Concept,之精髓,Dexmedetomidine+,Beta-blocker,?主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放/毛,?,重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿,（,Neurogenic pulmonary edema,）。,?,SAH,相关的心肌损伤（,Stress-induced,cardiomyopathy,）。,?,美军越战时期的医疗报告,合并有横断性颈脊髓受伤,的颅脑创伤的士兵没有肺水肿的发生。,?重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿（Neuroge,?,动物实验：,动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈,200,?,1000,倍的,增加。,去除支配心脏的交感神经、或经,-,阻滞剂预处理后，动物的心脏,可免于,SAH,所导致的损伤。,?,临床研究：,SAH,发病后尽快给予,-,阻滞剂,(,Labetalol,),治疗，有利于减轻应激,性心肌损伤的并发症。,血浆儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。,Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing,outcome in traumatic brain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.,?动物实验：动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2,SAH,在发病后,48,小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持,续,1,周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要,6,个月。,SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续,Two-pore model for fluid exchange,by Rippe and Haraldsson,1994,fluid and,small solutes,protein,fluid proteins and,small solutes,plasma,D,p,D,P,small pore,large pore,D,p,=0,interstitium,D,P,Jv=KfPc-,Pi,Two-pore model for fluid excha,Plasma volume loss at 2 different levels of MAP(difference 12-15,mmHg)at increased permeability after 3 hrs,?,?,?,(ml/kg),14,12,10,8,6,4,2,(n=11),(n=11),(n=11),(n=11),Pc,MAP,Control,Albumin15 ml/kg,Noradrenalin,Albumin 15 ml/kg+NA,（,Rat with sepsis,）,By Per-Olof Grande,Plasma volume loss at 2 differ,?,重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（,Catecholamine surge,）,：,重度,TBI,的神经重症管理不仅应重视继发性脑损伤，还应改善随,应激反应而激活的交感神经所导致的毛细血管渗漏。,大量的内源性儿茶酚胺释放,全身性毛细血管渗漏,低血容量,灾难性低血压,?重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（Catecholamine s,?,毛细血管渗漏的评估：,昆明医科大学第一附属医院重症医学科的方法：,?,Alb,+,Alb/Glo,?,(,Hct-,Alb,),Xus index,：,?,（,Hct 40,?,45%Alb 35-50 g/L,）,Hct-,Alb,5,?毛细血管渗漏的评估：昆明医科大学第一附属医院重症医学科的,V,RBC,V,Serum protein,毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（,Albumin,Alb.,）,降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（,Haematocrit,Hct.,）。,（,Hct,-,Alb,）,V RBCV Serum protein毛细血管渗漏，大,?,Quantification of Capillary Leakage,-By,Xus Index,-,HCT-,ALB,5,V,RBC,V,Serum protein,Hematocrit and plasma albumin levels difference may be a potential biomarker,to discriminate preeclampsia and eclampsia in patients with hypertensive,disorders of pregnancy.accepted in Clinica Chimica Acta in 1 Dec 2019.,?Quantification of Capillary L,?,主要内容：,Case Report,内源性儿茶酚胺释放,/,毛细血管渗漏,Lund Concept,之精髓,Dexmedetomidine+,Beta-blocker,?主要内容：Case Report内源性儿茶酚胺释放/毛,BBB,损伤所导致的血管性水肿,缺氧所导致的细胞毒性水肿,Per-Olof Gr?,nde,BBB损伤所导致的血管性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿Per-,儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏课件,儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏课件,儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏课件,Pc,MAP,，,血管性水肿,Pc MAP，血管性水肿,脑血管自动调节功能的损伤,脑血流量,A,A1,A2,脑灌注压,By Nordstrom CH.,脑血管自动调节功能的损伤脑血流量AA1A2脑灌注压By No,脑血管自动调节功能的损伤,脑血流量,A,A1,A2,脑灌注压,piglet with TBI,By Nordstrom CH.,脑血管自动调节功能的损伤脑血流量AA1A2脑灌注压pigle,脑血管自动调节功能的损伤,脑血流量,C,B,A,A1,A2,脑灌注压,piglet with bacterial meningitis,By Nordstrom CH.,脑血管自动调节功能的损伤脑血流量CBAA1A2脑灌注压pig,Pc 1 mmHg,ICP 8 mmHg,Pc 1 mmHgICP 8 mmHg,I,n,t,r,a,c,r,a,n,i,a,l,p,r,e,s,s,u,r,e,(,m,m,H,g,),b,a,s,e,l,i,n,e,E,l,e,v,a,t,e,d,b,l,o,o,d,p,r,e,s,s,u,r,e,B,a,s,e,l,i,n,e,b,l,o,o,d,p,r,e,s,s,u,r,e,b,a,s,e,l,i,n,e,Effects of increase in blood pressure,(30 mmHg)on ICP,（,cat with bacterial meningitis,）,E,l,e,v,a,t,e,d,b,l,o,o,d,p,r,e,s,s,u,r,e,E,l,e,v,a,t,e,d,b,l,o,o,d,p,r,e,s,s,u,r,e,By Per-Olof Grande,B,a,s,e,l,i,n,e,b,l,o,o,d,p,r,e,s,s,u,r,e,Intracranial pressure(mmHg)ba,Lund concept for CPP in TBI,脑血流量,C,B,A,A1,A2,?,CPP 70 mm Hg,CPP 50,?,60 mm Hg,脑灌注压,Lund concept for CPP in TBI脑血流,BBB,损伤所导致的血管性水肿,缺氧所导致的细胞毒性水肿,Per-Olof Gr?,nde,BBB损伤所导致的血管性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿Per-,?,Q,=,CPP/R,问题的提出：,?,谁对损伤区域血流灌注的影响最大？,?Q=CPP/R问题的提出：?谁对损伤区域血流灌注的影响最,R,CPP,R CPP,缩血管药物（,VASOCONSTRICTORS,）,have adverse effects not only by compromising circulation of the,penumbra zone,but also by,increasing the loss of plasma to the interstitium,缩血管药物（VASOCONSTRICTORS）have ad,Avoid,Stress,and,hyperventilation,as they both may induce vasoconstriction,of the penumbra zone,severe head injury,Avoid Stressand hyperventilati,?,降低机体的应激反应,/,内源性儿茶酚胺释放,:,在颅脑创伤病人还未转入,ICU,之前，就应主动的给予镇静镇痛,的治疗（安定类药物,+,阿片类药物），以有效的降低机体的,应激反应。,转入,ICU,之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿,茶酚胺的释放，给予咪唑安定,+,芬太尼,+,?,1,受体阻断剂美托,洛尔,+,?,2,受体激动剂可乐定。,?降低机体的应激反应/内源性儿茶酚胺释放:在颅脑创伤病人还,?,降低脑毛细血管的静水压,+,抗应激：,?,1,受体拮抗剂美托洛尔,+,中枢性的,?,2,激动剂可乐定,维持,CPP 50,?,60,mm Hg,(,metoprolol+clonidine,),NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2019).Assessment of the,lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside,monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.,?降低脑毛细血管的静水压+抗应激：?1受体拮抗剂美托洛尔,?,主要内容：,Case Report,内源性儿茶酚胺释放,/,毛细血管渗漏