copd的患者在围手术期的气道管理ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD,患者围手术期的气道管理,目录,COPD,概况,COPD,围手术期处理,糖皮质激素在,AECOPD,中的作用,雾化吸入激素在,AECOPD,中的疗效,定 义,慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、并呈进行性开展。病因可能与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。,病理改变,病理生理改变,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,肺心病,慢性咳嗽及多痰,COPD,病理生理,改变的标志,低氧血症、,高碳酸血症,COPD,的病理生理导致临床表现,气道炎症,粘液,-,纤毛,功能紊乱,气道,阻塞,结构,改变,气 流 受 限,肺功能下降,症状恶化,健康状况恶化,呼吸衰竭,全身因素,肺功能,:,正常和,COPD,暴露于危险因子,烟草,职业,室内,/,室外污染,肺功能测定,COPD,的诊断,病症,咳嗽,咳痰,呼吸困难,AECOPDCOPD急性加重,AECOPD:患者的病症持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD,稳定期,病症加重,气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰,常规治疗无效,病症加重，常规治疗无效，需调整治疗方案,巨噬细胞,TNF-,IL-8,LTB,4,细菌 病毒 非感染性物质,上皮细胞,氧化应激,中性粒细胞,AECOPD的炎症反响,气道炎症反响进一步放大,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD(Update 2007),频繁的急性,加重,提高,COPD,患者病死率,Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005;60:925931,A,组,:,无加重发作,B,组,:1,2,次,/,年加重发作,C,组,:3,次,/,年加重发作,n=304,时间,(,月份,),p0.0001,p0.0002,A,B,C,p=0.069,0,10,20,30,40,50,60,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,生存率,该研究是一项前瞻性研究，采用多变量技术对,304,例,COPD,患者急性加重治疗后预后情况进行分析，随访时间为,5,年,治疗,稳定期：,1,、教育与管理；,2,、控制职业性或环境污染；,3,、药物治疗：支气管舒张剂和糖皮质激素；,4,、氧疗；,5,、康复治疗；,6,、外科治疗。,治疗,加重期,：确定,COPD,加重的原因；诊断和严重性评价,1,、控制性氧疗；,2,、抗生素；,3,、支气管舒张剂；,4,、糖皮质激素；,5,、机械通气；,6,、其它治疗措施,目录,COPD,概况,COPD,围手术期处理,糖皮质激素在,AECOPD,中的作用,雾化吸入激素在,AECOPD,中的疗效,COPD围手术期处理,手术前大致相当于稳定期,手术后大致相当于急性加重期,围手术期影响肺功能的主要因素,手术与麻醉对肺功能的影响,手术后，患者不可防止地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍,上腹部、胸腔手术尤为严重,全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞,麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。,老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反响。,气道炎症反响使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。,围手术期气道管理的主要措施,手术前准备：,评估,康复治疗,戒烟，防止有害气体吸入,氧疗：低流量吸氧，大于15H/D,雾化吸入：局部激素或抗胆碱能药物吸入可预防术后急性加重，有病症短暂发作可吸入短效2受体冲动剂。,抗生素：无病症口服，有病症静脉使用1-2代头孢或青霉素类，或喹诺酮类。,支气管扩张剂：口服茶碱类,祛痰药：口服或静脉注射,围手术期气道管理的主要措施,手术后处理：,雾化吸入：雾化用糖皮质激素结合长效2受体冲动剂，或结合抗胆碱能药物；急性发作时可加用短效2受体冲动剂。,机械通气：有创性机械通气,其他：水电解质酸碱平衡，静脉营养，抗凝，注意痰液引流，预防术后并发症。,目录,COPD,概况,COPD,围手术期处理,糖皮质激素在,COPD,中的作用,雾化吸入激素在,COPD,中的疗效,2007,年,GOLD,推荐,AECOPD,的主要治疗方案：,支气管舒张剂,糖皮质激素,抗生素应用,机械通气,其他治疗措施,COPD,的治疗策略,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD(Update 2007),糖皮质激素在治疗,AECOPD,中的地位,2007年GOLD指出,“吸入支气管舒张剂(特别是吸入2-冲动剂加用或不加用抗胆碱能药)和口服糖皮质激素是有效治疗COPD急性加重的手段(证据A),Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD(Update 2007),糖皮质激素在治疗,AECOPD,中的作用,减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌物亢进,上调2肾上腺受体冲动剂的敏感性,降低气道高反响性,减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命,中国误诊学杂志。2021；86：1310-1311,糖皮质激素治疗,AECOPD,的抗炎机制,GOLD 2006：在轻中度COPD急性加重中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子 TNF-,白三烯B4LTB4和白介素8IL-81.,局部COPD急性加重患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实COPD急性加重时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的 30 倍2,以上发现可能解释糖皮质激素在治疗COPD急性加重中的作用。,1.GOLD Report 2006,p.28,2.White AJ.Thorax 2003;58(1):73-80.,陈刚等。中华结核和呼吸杂志。2021；318：577-580,口服糖皮质激素能显著改善,AECOPD,患者的肺功能,该研究为随机双盲、对照研究，入选130例AECOPD患者，随机分为：口服激素治疗7天组n=44、口服激素治疗14天组n=43和抚慰剂组n=43，同时给予支气管舒张剂、吸氧等治疗，评估激素治疗组和抚慰剂组患者的肺功能,两组患者治疗前后的呼气峰流速PEF,两组患者治疗前后的,第一秒用力呼气,容积,(FEV1),*,*,*,*口服激素组与抚慰剂组比较，P0.05,骨：骨质疏松和骨折,眼：白内障和青光眼,代谢：肥胖、糖代谢紊乱,皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着,循环系统：高血压,内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,性功能异常,易发感染,精神病症,电解质紊乱,全身激素治疗的主要不良反响,研究结果：,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者肺功能,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的,FEV1,时间曲线,*,*,与单用,BD,相比，,P=0.004,研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用皮质激素组的患者出院率和再入院率相似,单用,BD(n=39),BD+PRED(n=40),BD+BUD(n=42),患者,10,天后的出院率（,%,）,54,50,45,患者,15,天后的出院率（,%,）,10,10,7,出院,1,月内的急性加重人数,14,8,9,出院,1,月内的急性加重再入院人数,8,4,5,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7,研究结果：,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者的血氧分压,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的,PaO,2,时间曲线,*,*BD+PRED,与单用,BD,相比，,P=0.000,*BD+BUD,与单用,BD,相比，,P=0.009,*,如何权衡激素治疗,AECOPD,的利弊？,疗效,不良反应,全身激素治疗,AECOPD,全身激素治疗,雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能FEV1和改善低氧血症(PaO2)。,但全身用药的不良反响也较常见。,雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、平安的方法。,其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；,并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反响。,疗效相当，平安性更佳！,GOLD,推荐使用雾化吸入布地奈德治疗,AECOPD,2007,年,GOLD,指出：,雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素治疗非酸中毒性急性加重,COPD,，并可显著降低如高血糖等并发症的发生率,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD(Update 2007),全新的雾化吸入药物,普米克,令舒,普米克,令舒,是,FDA,批准唯一可雾化吸入的糖皮质激素,普米克,令舒,雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症,普米克,令舒,是唯一获得美国,FDA,和,SFDA,批准的雾化糖皮质激素,布地奈德,(,普米克,令舒,),二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(1):83-90.,FDA,和,SFDA,批准可用于,雾化吸入的糖皮质激素,X,X,X,普米克,令舒,局部抗炎作用强,药物,水溶性,(mg/ml),相对亲脂性,log K(0),GSC,受体亲和力,皮肤变白作用,大鼠,人肺,全身用,氢化可的松,290,2.8,1,0.13,强的松龙,200,2.4,1,0.1,地塞米松,100,2.6,1*,1,1,局部用,BDP/BMP,0.1/10,4.9/4.4,2.3/15.3,0.4/13.5,600/450,布地奈德,14,3.7,7.8,9.4,980,氟替卡松,0.1,4.5,18,18,1200,*,卞如濂,2004,年五月版,*,以地塞米松的强度为,1,局部抗炎强度为,地塞米松的,980,倍,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,Bu刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；314：221-223,ttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534,糖皮质激素快速起效的药理学机理,经典机制基因组机制(genomic mechanism),胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor,iGR),需要数日或周起效,可持续控制气道炎症.,非经典机制非基因组机制(non-genomic m