朱依敏子宫内膜异位症性不孕症诊治0--下午杭州课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,子宫内膜异位症性不孕症诊治,朱依敏,浙江大学医学院附属妇产科医院,201,3,.,6,.,1-,杭州,子宫内膜异位症性不孕症诊治朱依敏,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是,子宫内膜和腺体,出现在子宫及肌层以外的地方,最常发生于盆腔,可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部，甚至大脑,常见症状,1.,疼痛：占,70%,80%,，尤见于,DIE,2.,盆腔结节和包块,3.,不育,4.,月经异常,子宫内膜异位症子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出现在子宫及肌层,“,内异症性不孕症,”,1994,年,Adason,等首先提出,“,Endometriosis-associated infertility”,-,“,内异症性不孕症,”,内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解,育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达,35-50%,，且,30-50%,的内异症患者有生育力的损害,(,ASMR,Endometriosis and infertility:a committee opinion.2012.9,),“内异症性不孕症”1994年Adason等首先提出“Endo,“,内异症性不孕症,”的原因？,复杂，不清！多因素共同作用,输卵管粘连、阻塞,激素,化学或免疫：如,ILs,、氧化应激因子、粘附分子及其他免疫调节因子,多环节影响妊娠,卵子质量,胚胎质量,子宫内膜容受性,“内异症性不孕症”的原因？复杂，不清！多因素共同作用,内异症性不孕的诊断,病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和,/,或子宫旁囊性包,辅助检查：,CA125,，,EMAb,影像学检查：超声，核磁共振（,MRI,）,腹腔镜检查,是目前诊断和分期的最佳手段,(,金标准,),内异症性不孕的诊断病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结,腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶,早期的红色的病变,早期水泡样病变,异位腺体的开口,阔韧带的后叶可见紫蓝色结节,出血性的病灶,出血灶与紫蓝色结节,继发的病变,-,腹膜缺损,双卵巢的巧克力囊肿,腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶早期的红色的病变早期水泡样病变异,内异症分期,1,996,年：,r-AFS,的,I-IV,期分期法,2010,年：子宫内膜异位症生育指数（,Endometriosis fertility index,，,EFI,）,内异症分期1996年：r-AFS的I-IV期分期法,r-AFS,修正子宫内膜异位症分期法,期（微型）：1-5分,期（轻型）；6-15分,期（中型）：16-40分,期（重型）：40分,*,如果输卵管伞端完全粘连包围为,16,分；如果已切除一侧则评分,X 2,Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis:1996.Fertil Steril 1997;67:81721.,r-AFS修正子宫内膜异位症分期法期（微型）：1-5分Re,朱依敏子宫内膜异位症性不孕症诊治0-下午杭州课件,有效预测妊娠率的最新内异生育指数（,EFI,）,（,Endometriosis fertility index:the new,validated endometriosis staging system,）,LF评分系统,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,有效预测妊娠率的最新内异生育指数（EFI）（Endometr,LF评分系统,Least function Scoring system,2003,年美国的,Adamson,和,Pasta,提出了输卵管功能评分系统：反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）,输卵管受损分级,术中情况,评分,功能正常,输卵管活动不受限，无粘连，伞端结构正常，输卵管通畅,4,分,轻度功能受损,伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅,3,分,中度功能受损,伞端结构中度受损，中度粘连或疤痕，可分离，输卵管通畅或加压后通畅,2,分,重度功能受损,伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或造口术后通畅,1,分,功能丧失,输卵管积水或完全阻塞,0,分,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,LF评分系统Least function Scoring,LF评分系统,Least function Scoring system,2003,年美国的,Adamson,和,Pasta,提出了卵巢功能评分系统：反映卵巢功能状态、评分标准（单侧）,输卵管受损分级,术中情况,评分,功能正常,正常,4,分,轻度功能受损,卵巢大小正常，表面轻微或轻度受创,3,分,中度功能受损,卵巢体积减少,1/3,或更多，表面中度受创,2,分,重度功能受损,卵巢体积减少,2/3,或更多，表面严重度受创,1,分,功能丧失,功能完全丧失，卵巢缺如或完全粘连包裹,0,分,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,LF评分系统Least function Scoring,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,最高分,=5 +5,Adamson and Pasta,Fertility&,EFI的意义,根据,EFI,可评估,EMT,不孕的预后,根据,EFI,，评估其,3,年累计妊娠率,EFI 9-10,分，可达,70%,-80%,6,分约,50%,4-5,分，约为,20-40%,0-3,分，几乎为零,EFI的意义根据EFI可评估EMT不孕的预后,内异症性不孕治疗,腹腔镜或开腹手术,一是确诊内异症,二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境,手术成功者期待（妊娠率,40%50%,）,药物,抑制子宫内膜异位病灶,控制盆腔造成内异症的异常免疫环境,助孕治疗,促排卵,/AIH,IVF-ET,选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？,内异症性不孕治疗腹腔镜或开腹手术选择破坏性最小的治疗方案？疗,手术治疗,（首选？）,明确诊断、病变程度、类型和分期,改善,I,II,期内异患者生育能力？,Meta-analysis,给予肯定答案,Jacobson TZ,Cochrane Database Syst Rev 2008;20.CD001398.,去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对,IV,期内异患者有效,Jacobson TZ,In The Cochrane Library,Issue 3,UK.,2004,Hum Reprod,24(2):254269,2009,但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注,the absolute benefit increase of surgery for endometriosis-associated infertility appears smaller than previously believed,Surgery for endometriosis and infertility.,Hum Reprod,24(2):254269,2009,手术治疗（首选？）明确诊断、病变程度、类型和分期,首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者,手术指证：,1.,症状和体征均提示子宫内膜异位症；,2.,影像学证据提示内异症；,3.,超声提示附件混合性包块；,4.,卵巢囊肿直径大于,4cm,；,5.,无法排除卵巢肿瘤，尤其是恶性肿瘤；,6.,输尿管梗阻或肠管狭窄。,手术前除外：,卵巢储备下降（,AMH,、,bAFC,）,其他合并,IVF,指证,术前卵巢储备功能评估,首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者手术指证：1.症状和体征均提,内异症性不孕手术方式,囊肿切除（剔除）,分清界限,完整,避免血管损伤,消融（,ablation,）：激光、电凝,两步法：适用于大囊肿（,5-6cm,）,先腔镜,3,个月,GnRH-a,治疗再腔镜消融,剔除,+,锐性分离,/,消融,（近卵巢门易出血处）,卵巢门锐性处理,卵巢门消融处理,内异症性不孕手术方式囊肿切除（剔除）消融（ablation,内异囊肿手术的益处,（,Arguments in Favor of Surgery,）,缓解疼痛（,63%74%,）,改善妊娠率（,OR,：,5.21,）（约,50%,，多数在术后,10,个月内妊娠）,减少卵巢癌发生率（,EM,者增加,2,倍，不孕者增加,4,倍。,45,岁主张内异囊肿切除，尤其是复发者）,减少,IVF,取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012),（,Wattiez A,et al.,Surgical strategy in endometriosis,Best Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology(2012),内异囊肿手术的益处（Arguments in Favor o,内异囊肿手术的不利（,Arguments against Surgery,）,卵巢储备下降或卵巢早衰,证据：,即使是边界清晰的内异囊肿切除组织中含有约,6%,的正常卵巢皮质，其中,50%90%,含有原始卵泡,消融术（,ablation techniques,）对卵巢皮质产生热损伤,电凝止血时对卵巢间质以及血管血供的损伤,手术前后卵巢储备指标：,AFC,、,AMH,均下降,术后,IVF,周期获卵数下降,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012,，,oneline),内异囊肿手术的不利（Arguments against Su,对内异囊肿手术后卵巢储备下降的质疑,卵巢储备下降源于疾病本身：,内异囊肿侧的卵巢皮质比对正常卵巢减少,4cm,对比手术切除组织，切除的内异囊肿壁均为纤维组织，未见原始卵泡,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012,，,oneline),对内异囊肿手术后卵巢储备下降的质疑卵巢储备下降源于疾病本身：,手术影响卵巢储备功能的原因,对卵巢组织损伤过重，少数患者术后卵巢功能衰竭，术后意外绝经,盆腔、卵巢严重粘连，手术较困难，直接伤及卵巢组织等,卵巢内较小的囊肿，术中不易剥离者，采用切除法，部分卵泡被切除,电凝可能导致卵巢皮质损伤，以及损伤囊肿周围卵巢间质的血供。电凝后卵巢组织局部的炎症以及继发性出血、感染或粘连等均可能影响卵巢功能,巨大囊肿表面的卵巢组织过分扩张及纤维增生，其卵巢组织血供及原始卵泡已经受损,卵巢囊肿开窗术，用电凝、热凝或激光等破坏囊壁，深度不易控制，复发率高,手术影响卵巢储备功能的原因对卵巢组织损伤过重，少数患者术后卵,内异症性不孕症手术处理原则,分清卵巢解剖结构、囊壁辨别，去除内异病灶,尽可能保留正常卵巢组织,避免卵巢血供损伤,忌大面积盲目电凝、烧灼止血，出血点双极电凝点灼，,必要时缝扎止血,了解输卵管功能,手术者的经验关乎术后生殖能力及,IVF,成功率,内异症性不孕症手术处理原则分清卵巢解剖结构、囊壁辨别，去除内,内异不孕者术后的用药问题,大多数研究均显示手术,有助于妊娠,（无论是轻度或重度），,绝大多数妊娠发生在术后,1,年内。特别是,IV,期患者,要好好把握,术后半年的,“,黄金时期,”,，积极指导患者生育,手术不满意者：药物治疗？！,+ART,GnRH-a,避孕药（连续）,孕激素类,内异不孕者术后的用药问题大多数研究均显示手术有助于妊娠（无,药物治疗,传统的药物孕激素、达那唑、孕三烯酮、避孕药，等