妊娠合并症妊娠期糖尿病 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期糖尿病,山西医科大学第一医院产科,籍静茹,2,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,孕前患有糖尿病,妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus,GDM,妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病,3,妊娠期糖尿病GDM的流行病学,在美国的发生率为2%5%。,我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。,GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的时机增加，所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,4,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。,胎儿从母体获取葡萄糖增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致局部孕妇排糖量增加;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,5,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,妊娠期糖尿病,6,糖尿病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%30%,。,合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病,7,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍。,难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血。,易发生糖尿病酮症酸中毒。,GDM,孕妇再次妊娠时的复发率高达,33%,69%,。,妊娠期糖尿病,8,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达,25%42%,。,易发生流产和早产。,胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病,9,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。,新生儿易发生低血糖。,妊娠期糖尿病,10,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄,30,岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠期糖尿病,11,临床表现,应警惕糖尿病的可能。,妊娠期有“三多病症：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染病症或体征,孕妇体重90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,12,1妊娠前已确诊为糖尿病患者。,2妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，到达以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。,1空腹血糖Fasting plasma glucose，FPG7.0mmol/L126mg/dl。,2糖化血红蛋白GHbA1c6.5%采用NGSP/DCCT标化的方法。,3伴有典型的高血糖或高血糖危象病症，同时任意血糖11.1mmol/L200mg/dl。,如果没有明确的高血糖病症，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1或2确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验OGTT检查。,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠的诊断,13,糖尿病高危因素,肥胖尤其重度肥胖,一级亲属患2型糖尿病,GDM史或大于胎龄儿分娩史,多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病,14,1有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验oral glucose tolerance test，OGTT。,空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值到达或超过上述标准即诊断为GDM。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,15,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨最迟不超过上午9时；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。,检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖从饮糖水第一口计算时间，检查期间静坐、禁烟。,采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT,试验方法,16,2医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。,3孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。,未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,17,GDM的高危因素：,a孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。,b家族史：糖尿病家族史。,c妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。,d本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者VVC。,妊娠期糖尿病,GDM,的诊断,18,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：,空腹血糖控制在3.35.3mmol/L,餐前30min：3.35.3mmol/L,餐后2h：4.46.7mmol/L,夜间：4.46.7 mmol/L,尿酮体,妊娠期糖尿病,19,根本治疗方案,健康教育,医学营养治疗,运动治疗,药物治疗,妊娠期糖尿病,20,医学营养治疗是治疗GDM的主要方法,理想的营养治疗目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能防止餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,注意防止过分控制饮食，否那么会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,21,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最正确选择。,妊娠期糖尿病,22,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反响进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,23,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠3236 周胰岛素用量达最顶峰,妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,24,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。,每12小时监测血糖一次,血糖13.9mmol/L应将胰岛素参加生理盐水,当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水参加胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,25,孕期母儿监护,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每,2,周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,26,孕期母儿监护,妊娠,32,周以后,应每周产前检查一次。,注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,27,分娩期处理,分娩时机的选择,分娩方式的选择,分娩期处理,妊娠期糖尿病,28,分娩时机的选择,原那么上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。,提前终止妊娠的指征：,糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠期糖尿病,29,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,剖宫产的指征：,巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,30,分娩期处理一般处理,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,及时注意调整胰岛素的用量,加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,31,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食,糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,32,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体,糖尿病孕妇产程不宜过长，否那么将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,33,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。,一般按,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入,23U,胰岛素的速度持续静脉滴注，每,12h,测血糖,1,次。,妊娠期糖尿病,34,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在,6.6710.0mmol/L,妊娠期糖尿病,35,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大局部GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗,胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,于产后6周12周行OGTT检查，假设仍异常，那么可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,36,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,