级内科规培-类风湿性关节炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿性关节炎,2021级内科规培生,周斌鹏,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,概述,是一种以慢性、侵蚀性多关节炎为主要表现的自身免疫病。主要表现为手、腕、膝、踝、和足等小关节受累的对称性、持续性、进展性多关节炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失，还可出现发热、贫血、皮下结节及肺部损害等全身表现。,发病顶峰：30-60岁，男女比例1：3。发病率为0.18%-1.07%，与种族有关。,病因与发病机制,一、遗传因素,1.双生子,2.HLADR是对RA发病影响最大的遗传危险因子。RA骨质破坏、类风湿结节及血管炎与HLA-DR4及DR1密切相关。,二、自身免疫因素,局部患者关节炎病症出现前几年就可检测到RF针对IgG分子Fc段的自身抗体和CCP等自身抗体。瓜氨酸化可增加T细胞对关节抗原的反响性，还可导致抗体的产生。,三、环境因素,病原体、“分子模拟导致自身耐受被破坏、吸烟,四、性激素因素,病理,根本病理改变是滑膜炎、血管炎和类风湿肉芽肿。滑膜炎是关节表现的根底，血管炎和类风湿肉芽肿是关节外表现的根底，其中血管炎是RA预后不良的因素之一。,滑膜炎：骨质破坏、关节强直。,血管炎：任何组织，管腔狭窄，血管壁纤维化。,类风湿肉芽肿：中心纤维素样坏死灶、周围上皮样细胞、再外围增生的毛细血管及成纤维细胞，进一步开展为纤维化。,正常滑膜 滑膜增生、软骨、骨破坏,血管翳形成,关节表现：多数呈慢性隐匿性起病，对称性双腕、手、踝、足等多关节疼痛、肿胀及僵硬，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等关节外病症。,一、一般关节表现：,1.关节疼痛及压痛：近端指间关节、掌指关节及腕关节最常见。,2.关节肿胀,3.晨僵：往往超过1小时，反响活动程度。,4.关节畸形：天鹅颈、钮扣花。,5.关节功能障碍：4级日常生活、职业工作、其他工程。,6.骨质疏松成骨细胞功能降低、溶骨作用及钙吸收减少,二、各部位关节表现：手和腕钮扣花、天鹅颈、足和踝、膝、髋、颞颌、颈椎、听骨、骶髂关节。,临床表现,关节功能障碍分级,级：能照常进行日常生活和各项工作。,极：可进行一般的日常生活和某种职业工,作，但对参与其它工程活动受限。,级：可进行一般的日常生活，但对参与某种,职业工作或与其它工程活动受限。,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,临床表现,梭形指,天鹅颈畸形,纽扣把戏表现,掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜,临床表现,关节外表现,1.类风湿结节:多位于关节伸面、关节隆突及受压部位，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。多见于RF阳性、疾病活动、伴有全身表现的患者。,2.血管炎：皮肤、眼部、肝脾肿大、淋巴结肿大。多见于RF阳性及重症者。,3.呼吸系统：肺间质病变、支气管炎、肺泡炎、肺血管炎、肺动脉高压、Caplan综合症RA、尘肺、类风湿结节。,4.消化系统：多与抗风湿药物有关。,5.循环系统：心包炎、心内膜炎及心肌炎。RA是早发动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素。,6.肾脏：较少累及肾小球，多与药物有关。,7.神经系统：周围神经及脊髓病变。,8.血液系统：贫血、血小板增多、淋巴结肿大。Felty综合症RA伴有脾大、中性粒细胞减少。,9.枯燥综合征。,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高,血沉和CRP 疾病活动时升高，无特异性。,类风湿因子RF 阳性患者多有关节外表现，如皮下结节及血管炎。,RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否认RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体,1.RF (类风湿因子),2.抗角蛋白抗体谱与关节影像学改变相关,APF (抗核周因子),AKA (抗角蛋白抗体),AFA 抗聚丝蛋白抗体,抗CCP抗环状胍氨酸多肽抗体对RA诊断的敏感性和特异性高,辅助检查,辅助检查,滑液：正常膝关节,3.5ml,。炎症时增多，淡黄色、透明、粘度低，白细胞计数明显增多，为,2000-75000/ul,，中性粒细胞占优势。,影像学改变：,X,线、,MRI,、,CT,、超声。,关节,X,线检查：,期 可见关节周围软组织的,肿胀,阴影,关节端的,骨质疏松,期 关节间隙因软骨的破坏而变得,狭窄,期 关节面出现,虫凿样,破坏性改变,期 出现关节,半脱位,和关节破坏后的纤维性和骨性,强直,辅助检查,CT,：可以显示在,X,线片上看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,1987年美国风湿病学会,关节及关节周围的晨僵持续1小时/天6周,有3个或3个以上部位关节炎6周,手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1个肿胀6周),对称性关节炎6周,类风湿结节,类风湿因子阳性,放射学改变手和腕，必须有骨质侵蚀或骨质脱钙,以上7条满足4条或以上且除外其他关节炎者即可诊断RA,诊断标准,1.,骨关节炎,发病年龄多在,50,岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节,活动后疼痛加重，休息后减轻，晨僵多小于半小时,无皮下结节、血管炎等关节外表现,RF,、抗,CCP,、,AKA,及,APF,阴性,通常无游走性疼痛,鉴别诊断,2.,强直性脊柱炎,青年男性多见,主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,90%,95%,患者,HLA,B27,阳性,类风湿因子阴性,骶髂关节及脊柱的,X,线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,3.,银屑病关节炎,多发生皮肤银屑病变,30,%,50%,的患者表现为对称性多关节炎,累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附,着端炎和手指炎,同时有骶髂关节炎及脊柱炎,类风湿因子阴性,鉴别诊断,鉴别诊断,4.系统性红斑狼疮,往往伴有发热、面部红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发等病症，血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体等阳性。,治疗目的：,减轻病症、缓解病情进展,防止和减少关节破坏,保护关节功能、提高病人生活质量,1.,一般治疗：,患者教育、休息、急性期关节制动、缓解期关节活动。,2.,早期治疗、联合用药,3.,方案个体化,4.,功能活动,治疗原那么,控制病症、防止关节破坏、保持功能正常、改善预后、长期维持临床缓解或疾病低度活动。,迅速给予非甾体抗炎药，缓解疼痛和炎症,尽早使用改变病情抗风湿药，以减少或延缓骨破坏,防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗原那么,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂,改变病情抗风湿药：甲氨蝶呤首选、来氟米特、柳氮磺 胺吡啶、羟氯喹和氯喹,糖皮质激素：使用GC的同时必须同时应用DMARDs,生物制剂,植物药：雷公藤、白芍总苷、青风藤,外科手术治疗,其他治疗：免疫净化血浆置换或免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞治疗。,治疗,机制：环氧化酶抑制剂,具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用,不良反响：胃肠反响、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等,选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反响,防止两种或两种以上NSAIDs同时服用,对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药NSAIDs,糖皮质激素,抗炎,迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。,适应证,.RA,关节外表现。包括血管炎、多发性单神经炎等。,2.,重症,RA,患者，在,DMARDs,起效前，可用小量激素控制病情。,3.,局部应用：关节腔内注射可有效缓解关节炎症。,4.,其他治疗效果不佳时。,较,NSAIDs,发挥作用慢,。但是，此类药物抗炎效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏。,目前,控制,RA,的主要药物，,有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药DMARDs,联合用药优于单一用药,甲氨蝶呤MTX是首选药物,常用的联合方案：MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、,MTX+羟氯喹、来氟米特+SASP、来氟米特+羟氯喹、,来氟米特+SASP+羟氯喹、MTX+来氟米特等,MTX+生物制剂联合,生物制剂,TNF抑制剂：,Infliximab 英夫利西单抗人/鼠嵌合抗TNF单抗,Adalimumab 阿达木单抗人抗TNF单抗,Etamercept 依那西普TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白,Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素,抗CD20单抗 利妥昔单抗,CTLA-4Ig：阿巴西普,植物制剂,雷公藤总苷最常用,青藤碱,白芍总甙,手术治疗,人工关节置换术,滑膜切除手术,关节融合术,软组织修复术,THANKS,谢谢,！,