第16章钙拮抗药

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,钙拮抗药,1200,万,1530,万,1670,万,1750,万,世界范围来看，发病率和死亡率一直呈上升趋势。,死亡人数,心血管疾病的流行概况,钙拮抗药,选药,一）选择性钙拮抗剂,1.,苯烷胺类,:,维拉帕米（,Verapamil,，异搏定）,2.,二氢吡啶类,:,硝苯地平（,nifedipine,，心痛定）、,尼莫地平（,nimodipine,）、尼群地平（,nitrendipine,）、,氨氯地平（,amlodipine,，络活喜）,3.,苯硫卓类,:,地尔硫卓（,diltiazem,）,二）非选择性钙拮抗剂,1.,二苯哌嗪类：氟桂利嗪、桂利嗪,2.,普尼拉明,3.,其他 哌克昔林,注意事项,严格按医嘱服药，不可任意增减药量或延长用药间隔时间，不可擅自骤然停药。,宜在餐前或临睡时服用，但不宜用茶、咖啡、可乐等含咖啡因的饮料送服。,使用缓释片或控释片时不应咀嚼或掰开服用。,静注速度宜缓慢。,用药过程中应密切观察用药后的不良反应，病人用药期间，如感严重头晕、头痛、胸痛及心率加快等症状时，应及时报告医师，及时改换其他药物。,药理作用,(1),负性肌力作用：,钙拮抗药使心肌细胞,Ca,2+,负性肌力,但硝苯地平,轻微正性肌力,(?),(2),负性频率和负性传导：,(3),对缺血心肌的保护作用：,缺血时心肌细胞内,Ca,2+,心肌细胞坏死,保护心肌细胞,(4),抑制心室重构：,Ca2+,血管紧张素,及其他促生长因子,心肌细胞肥厚、非心肌细胞增殖,心室重构,钙拮抗药,一：对心脏的作用,(),(),(1),舒张血管平滑肌,：,钙拮抗药,Ca2+,内流,小,A,舒张,Bp,冠脉血管、脑血管扩张,冠脉流量,，侧枝循环,、,脑血流量,(2),对抗动脉粥样硬化：,(3),抑制血管重构：,Ca2+,血管紧张素,及其他促生长因子,血管,SMC,肥厚，间质成分重排,血管重构,钙拮抗药,二：对血管的作用,(),(),药理作用,三：其它作用,（,1,）抑制血小板聚集：,Ca2+,血小板聚集。,（,2,）增加红细胞变形能力，降低血液滞度：,红细胞内,Ca2+,变形能力、血粘滞度 血流障碍,(,),药理作用,钙拮抗药,钙拮抗药,三种钙拮抗药对心血管作用比较,药物 冠脉扩张 外周血管扩张 负性肌力 负性频率,维拉帕米 ,硝苯地平 ,地尔硫卓 ,（注：,为作用的强弱，为无作用）,讨论,心绞痛的患者可否用钙结抗药？,高血压患者可否用钙结抗药,？,慢性心衰伴室上性心动过速,的患者可否用钙结抗药？,根据钙拮抗药的以上特点讨论。,1.,心绞痛,:,对各型心绞痛都有不同程度的疗效,变异型心绞痛,首选,2.,心律失常,:,室上性心动过速，常用维拉帕米，地尔硫卓,3.,高血压,:,常用硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等,4.,脑血管疾病,:,尼莫地平、氟桂嗪,舒张脑血管,改善脑血流量,短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞,5.,其他,:,雷诺病,临床应用,案例一,心血管内科，吴某，女，,48,岁，主诉有头痛、心悸、胸闷、眼花，情绪激动或劳累时更明显，血压,167/100mmHg,。医生给其应用硝苯地平降压治疗。患者服药后感到头痛，体位改变时明显。请作出初步判断。,不良反应,一般不良反应：颜面潮红，头痛，踝部水肿等，多与血管扩张有关，以硝苯地平较明显。,严重心血管反应,:,(1),诱发或加重心绞痛、心梗。硝苯地平多见，与,受体阻断剂合用可减少此反应。,(2),诱发或加重心功能不全。以地尔硫卓、维拉帕米多见。,(3),诱发心律失常,(4),血压冠心病和中风，以硝苯地平类多见，舌下含服或夜间服用更危险。因此，长期用药应以缓释长效制剂为宜，不宜用短效、速效制剂。,、,选择作用于血管的钙拮抗药,二氢吡啶类钙拮抗药,硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平,尼群地平,非洛地平,伊拉地平,尼卡地平,尼索地平,硝苯地平,药理作用,1,、扩张血管 舒张冠状动脉和外周血管平滑肌。增加正常心肌和冠脉狭窄区的血流量。能对抗乙酰胆碱、去甲肾上腺素、,5-,羟色胺及强心苷等引起的冠脉痉挛。还能降低肺血管阻力及肺动脉压，可治疗肺动脉高压症。,2,、对心脏 常用量对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱，对传导系统无明显影响，并常被其反射性兴奋交感神经的作用掩盖或抵消，故心率和房室传导可不变或加快，心收缩力加强。,3,、血流动力学效应 可使外周血管阻力降低，降压作用强而迅速，心排出量增加。,4,、抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生等作用。,临床应用,1,、心肌缺血 包括无症状心肌缺血和各种心绞痛，对不稳定型心绞痛与普萘洛尔合用。,2,、高血压 轻、中、重度高血压和高血压危象。,3,、伴有哮喘而又不能使用,-,受体阻断药的高血压和心绞痛者。,4,、外周血管痉挛性疾病 如雷诺病,硝苯地平的控释剂或缓释剂起效缓慢，血药浓度波动小，可避免短效制剂所致的反射性交感神经兴奋，不良反应的发生率明显降低；作用时间延长，用药次数少，病人易于接受。,氨氯地平,第二代二氢吡啶类药物，作用类似硝苯地平，主要特点有：,1,、起效慢，可减轻由扩张血管导致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。,2,、口服吸收良好，生物利用度高，不受食物影响。半衰期约为,36,小时，作用为持久，每天只需用药,1,小时。,3,、血药浓度峰谷波动小，病人能较好耐受，既能在,24,小时内较好控制血压，又可减少在此期间因血压波动所致的器官损伤。,4,、促进缓激肽中介的,NO,产生，明显增加,CHF,患者冠脉微血管中,NO,含量，调节心肌耗氧量。,5,、防止或逆转心肌肥厚，还有抗肿瘤坏死因子及白介素等作用。,6,、不良反应与硝苯地平相似，但发生率较低。,尼莫地平,为一强效脑血管扩张药。其脂溶性高，可迅速通过血脑屏障，在降压作用不明显时就表现出对脑血管的扩张作用，并对脑细胞有保护作用。用于脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血，缺血性脑卒中，脑血管灌注不足，脑血管痉挛，痴呆、偏头痛等。,尼群地平：作用较慢，但较长，反射性心率加快作用较弱，适用于各型高血压。,非洛地平：对血管选择作用较强；对血糖、血脂无影响；可用于心绞痛、高血压。,减慢心率的钙拮抗药,维拉帕米、地尔硫卓,药理作用,1,、心脏 降低窦房结起搏细胞自律性，减慢窦性频率，但此作用可悲反射性交感神经兴奋所部分抵消。对心肌具有负性肌力和负性传导作用。其减慢房室传导作用是其治疗阵发性室上性心动过速的依据。,2,、维持或增加冠脉血流 扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流量。,3,、扩张血管降低血压 对外周血管有明显的扩张作用，使外周阻力、平均动脉压下降，心脏氧耗量降低，此对冠心病人有利。,4,、维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。,临床应用,治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚性心肌病等。,其他钙拮抗药,桂利嗪、氟桂利嗪：治疗脑血管功能障碍，如血管性痴呆及脑供血障碍，能改善记忆、增加智力，也用于偏头痛或各种眩晕。不良反应较少。偶尔嗜睡、皮疹。,哌克昔林：用于稳定型心绞痛，不良反应为眩晕、无力，偶见周围神经炎。,普尼拉明：用于治疗心绞痛、室性早搏、室性心动过速等。,