医疗保险欺诈和反欺诈教材课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,益会图)与载,主讲人:帕孜丽娅,PPT制作:迪达尔,材料收集:卡米力,赵建,LOGO,1,LOGO,医疗保险欺诈定义,常见类型,关于医疗保险欺诈,美国全国卫生保健反欺诈协会,的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使,其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗,机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践,不相一致,或者未能满足卫生保健行业内公认的标准,因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐,败会议(2019)中指出,医疗保险欺诈是使用或提供虚,假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法,律规定必须披露的信息,以挪用或盜用他人的资金或,财产,或指定用途以外的其他滥用的不法行为。,Page 2,LOGO,2,LOGO,在我国法律体系中,欺诈属于民事违法行为,但,医疗保险欺诈已超越了上述范围,部分欺诈行为具,备了诈骗的特征,比如虚构事实、无中生有、金额,巨大等。按照全国人大常委会2019年发布的对刑法,第266条的解释公告,这些医疗保险欺诈行为可以,适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、,经办管理和内控管理逐步完善等因素,医疗保险欺,诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办,机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施,按欺,诈形式,医疗保险欺诈主要分为以下几类,Page 3,LOGO,3,LOGO,1.虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗,保险基金。包括:以医院或其医务人员为主体,参保人员参与实,施的假住院;以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员,勾结实施的假票据报销;以医务人员为主体或医务人员与参保人,员勾结实施的假处方、大处方等,2.虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保,险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾,结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、,降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店,甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结,向参保人,员提供医疗服务甚至其他服务,Page 4,LOGO,4,LOGO,3.违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部,门的有关规定提供医疗服务,包括分解住院、过度医疗、重复检,查、串项、以物代药等,另外,从査处的欺诈案例看,犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益,严重,通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会,保障卡购买的药品等方式不当获利,对医疗保险基金安全形成巨,大威胁。,Page 5,LOGO,5,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,6,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,7,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,8,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,9,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,10,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,11,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,12,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,13,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,14,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,15,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,16,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,17,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,18,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,19,医疗保险欺诈和反欺诈教材课件,20,