感染性休克抢救的程序课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性休克抢救的程序,三步法,新疆心脑血管病医院,新疆自治区人民医院,吴宗舜,感染性休克抢救的程序 三步法新,感染性休克的严重性,:,是最严重的休克之一,美国每年发生感染性休克,10,万人,死亡,5,万,病死率高达,50%,感染性休克的严重性:是最严重的休克之一,感染性休克属分布性休克,低血容量性休克 循环容量丢失,心源性休克 泵功能衰竭,梗阻性休克 血流主要通道受阻,分布性休克 血管舒缩调节功能异常,感染性休克属分布性休克,也有人认为感染性休克属混合性休克,(,低血容量性休克合并分布性休克,),感染性休克属分布性休克 低血容量性休克 循环容量,感染性休克抢救是综合性,要点,支持生命,1.,维护以循环为重点的器官、系统功能,2.,保持内环境平衡,控制感染,1.,抗生素应用,2.,外科切开引流,感染性休克抢救是综合性 要点,第一步 入院,2h,内的抢救,1.,执行,VIPAN,方案,V,良好通气,I,快速灌注,P,加强心泵,A,抗生素,N,纳洛酮,第一步 入院2h内的抢救1.执行VIPAN方案,1.1,良好通气,(V),体位 平卧,/V,体位,呼吸道通畅,吸氧,其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气,小潮气量（,6ml/kg)+PEEP,1.1 良好通气(V)体位 平卧/V,1.2,快速灌注,感染性休克时，均有血容量不足,输液种类和顺序,第一根,V,第二根,V,首液,5%NaHCO3,250m,l,低右,500ml,续液,NS/,平衡液,500ml,NS/5%GNS,500ml,本方特点,:,高渗 晶胶 含钠 纠酸 抗凝,一般不用纯糖水,(,低血糖可用,),1.2 快速灌注,葡萄糖的应用,20,世纪,90,年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。,葡萄糖的应用 20世纪90年代对葡萄糖进,输液速度,无心肺等脏器功能不全者,本步要求进液：,1000ml/h,若以,15,滴,/ml,计,2,瓶滴数和应在,250,滴,/min,以上。,有心肺等脏器功能功能不全者应限量或在,CVP,监护下输液。维持血压另找它法。,输液速度 无心肺等脏器功能不全者,本步要,1.3,加强心泵,(P),在感染性休克后期都显示不同程度的心力衰竭。有实验证明，在应用内毒素,57,小时后，左心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休克补液的顺利进行。特别在采用本法,快速扩容的情况下更需使用强心剂。,西地兰,0.4mg,1.3 加强心泵(P)在感染性休克后期都显示不同程度的,1.4,抗生素,(A),一,.,经验治疗 因病情危重,抗生素的选择又是生死的决定性因素之一,在病原菌未明确前不能等待,立即开始应用。有的专家认为早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给药更重要。经验治疗根据,:,是社区感染还是院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌,用药策略 选杀菌剂,全面覆盖,重拳出击,一步到位。一般以,G,阴性杆菌为主,兼顾,G,阳性球菌和厌氧菌。,1.4 抗生素(A)一.经验治疗 因病情危重,具体参考方案有,:,氧哌嗪青霉素,+,邻氯青霉素,;,一种头孢三代类,;,亚胺配能,;,氨曲南,+,万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一种氨基糖甙类,(,在估计肾功后,),。,注意保证药物达到感染部位,时间依赖性、浓度依赖性,具体参考方案有:氧哌嗪青霉素+邻氯青霉素;一种头孢三代,二,.,其后,(48-72h),根据所获得的病原学证据和药敏结果作出调整,换为针对性的目标抗生素 。特别注意耐药 菌株,(,如,MRSA,MRSE,ESBLs,等的选药,),。,二.其后(48-72h),根据所获得的病原学证据和药敏,1.5,纳洛酮,(N),内源性鸦片样物质有多种,主要是,-,内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中,-EP,主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着重要的调节作用。,许多危重症在应激状态,-EP,大量释放,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。,1.5纳洛酮(N)内源性鸦片样物质有多种,主要是,纳洛酮是,-EP,的特异拮抗剂,可阻断,-EP,的降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。剂量,0.4-2mg,静注,其后,2-8mg+5%GNS 250ml,静滴。,纳洛酮是-EP的特异拮抗剂,可阻断-EP的降压作用使血压,2.,本步要求,:,2.1,程序要求,:,边诊断边治疗,-,在诊断中治疗，,在治疗中诊断。,2.本步要求:2.1 程序要求:,2.2,诊断要求,:,提出初步诊断,确定休克程度,估计感染部位,了解重要器官系统功能,监测血气、血糖、电解质、,BUN,、,Cr,等。,2.2诊断要求:,4.3,治疗要求,:,做好,VIPAN,五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步的处理创造条件。,4.3治疗要求:做好VIPAN五项工作,重点要,4.4,观察要求,:,专人负责,观察要细,记录要准,1,次,/0.5h,4.4 观察要求:,笫二步 入院,2h,后的抢救,总结对第一步治疗的反应,据以决策第二步的处理。,笫二步 入院2h后的抢救,1.,对 反应佳患者的第二步：,反应佳的指标,:,脉搏有力，血压回升至正常水平，脉压增宽，肢端温暖，神志转清，尿量,30,毫升,/,小时，中心静脉压正常。亦即休克症状解除，输液即可进入维持阶段。,1.对 反应佳患者的第二步：反应佳的指标:脉,2.,对反应有但欠佳患者的第二步：,对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水,平衡液）,1000-2000,毫升，达到疗效后及时转入维持输液阶段,。,2.对反应有但欠佳患者的第二步：对第,3.,对 无反应者的第二步：,3.1,继续快速输液。,3.2 5%,碳酸氢钠,250,毫升,或根据血气分析结果计量。,3.对 无反应者的第二步：3.1 继续快速输液。,3,3,大剂量皮质激素：一般可用氢化可的松,200-600mg,或地塞米松,20-40mg,静脉滴入。有人主张大剂量，氢化克的松,150mg/kg,或地塞米松,6mg/kg,，如用药,2-4,小时后效果不明显，,4-9,小时后再用半量，可重复使用,3-4,次。甲基强的松龙药效最优,30mg/kg,。近来主张小剂量较长时间补充皮质激素。,33 大剂量皮质激素：一般可用氢化可的松200-600mg,3.4,血管活性剂：,在感染性休克治疗中，有缩,/,扩血管药可供选用。一般认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药合用则可兴利除弊,多为临床实际所采用。,3.4 血管活性剂：,血管扩张剂,:,一般内脏血液供应与血压、血管内径的,4,次方成正比,(Q Pr4),若血压不变,血管内径加倍时,可使血流增加,16,倍。,血管扩张剂:一般内脏血液供应与血压、血管内径的4次方成正比,故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升,但组织血流灌注却增加。一般认为血管扩张剂尤其是药 力强者,应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药两者是相辅相成的，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液的安全性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。,故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升,目的,:,要升高动脉压,;,更要改善内脏器官血流灌注。,目的:,指征,:,经积极液体复苏,血容量恢复正常,(CVP11cmH,2,O/CPWP15mmHg),而,MAP,仍低,60mmHg;,尽管积极液体复苏,血容量难以迅速复苏,MAP60mmHg;,虽然血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。,指征:,选择,:,首选用药,:,去甲肾,对内脏灌注不足或心排出量降低者,:,去甲肾,+,多巴酚丁胺或去甲肾,+,多培沙明,血压正常,但内脏灌注不足者,:,应用多巴酚丁胺或多培沙明,不考虑应用多巴胺和肾上腺素,选择:,去甲肾上腺素,主要激动,受体、轻度激动,受体。收缩小动脉和小静脉,升高血压,;,改善心肌抑制,增加冠脉血流,增加或不影响心排出量,;,提高肾脏灌注压,改善肾脏灌注,;,提高肠道灌注明显优于多巴胺和肾上腺素。,去甲肾上腺素 主要激动受体、轻度激动,多培沙明,多培沙明（,dopexamine,）,是肾上腺素能,2,受体的强烈激动剂，是多巴胺,1,和多巴胺,2,受体及,1,受体的弱激动剂。对,受体无直接效应。具有强心、扩血管，特别是舒张内脏血管的作用。,多培沙明多培沙明（dopexamine）,剂量,:,去甲基肾上腺素,2-200g/min,多巴酚丁胺,2-20g/kg.min,多培沙明,2-20g/kg.min,剂量:,1.5,抗炎症治疗：,感染性休克又称脓毒性休克，是在脓毒症基础上产生的。,脓毒症,(Septis)=,感染,+,全身炎症反应,(SIRS),1.5 抗炎症治疗：,近年有人认为,:,除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反应进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎症介质。,近年有人认为:除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反应,正在临床试验的有,:,内毒素单克隆抗体；,肿瘤坏死因子单克隆抗体；,白介素,-1,受体拮抗剂；,血小板活化因子受体拮抗剂；,缓激肽拮抗剂；,环氧酶拮抗剂；,血液净化治疗。,正在临床试验的有:,3.6,自由基清除剂,超氧化合物歧化酶,(SOD),过氧化氢酶,(CAT),谷胱肽过氧化物酶,(GHS-PX),等。,3.6自由基清除剂,第三步 入院,4-6,小时后的抢救,经上述二步处理仍无效者，多属难治性休克，死亡率可高达,90%,抢救者应坚持努力，力争起死回生,。,第三步 入院4-6小时后的抢救 经上述二步处理仍无效者，多,冷静周密思考下列问题：,有无,MODS,？那些脏器受损,?,受损程度,?,内环境平衡？血容量补足否？酸碱、电解质和惨透压失衡纠正否？,感染控制如何？,进行必要的监测和检查,进行正确的相应的整体统筹处理,冷静周密思考下列问题：,谢谢,!,谢谢!,葡萄糖的应用,20,世纪,90,年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容休克应用高渗葡萄糖后，病人的,血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。,葡萄糖的应用 20世纪90年代对葡萄糖进了,在,输液过程中,如有肺水肿出现，需鉴别是由于输液过多还是感染本身所致，后者,CVP,低，虽有肺水肿仍可在适当控制下较快的输液。但如,CVP,高则对肺水肿者要控制输液并使用血管扩张药物。,在输液过程中,如有肺水肿出现，需鉴别是由于输液过,感染性休克常用的血管活性药,药物 剂量 心脏刺激 缩血管 扩血管,DA,受体,多巴胺,1-10,g/kg.min +,10-20,g/kg.min +-,去甲肾,2-20,g/kg.min +-,肾上腺,0.05-2/kg.min +-,素,多巴酚,2-20,g/kg/min +-,丁胺,感染性休克常用的血管活性药药物 剂量,血管活性药对肾灌注和肾功的影响,多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾,肾血流量 ,尿量 ,尿钠排泄量 ,肌酐清除率 ,血管活性药对肾灌注和肾功的影响,