特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第1页,权威指南推荐：,ACS,患者应给予最少,12,个月双联抗血小板治疗,I IIa IIb III,B,年,ACCF/AHA UA/NSTEMI,指南推荐,2,早期,保守治疗,者：应给予,氯吡格雷,75mg/,日,维持治疗,至,12,个月,支架术后者：给予,氯吡格雷,75mg/,日,维持剂量，置入,DES,者维持,最少,12,个月,，置入,BMS,者维持,至,12,个月,B,I IIa IIb III,C,年,ESC STEMI,指南推荐,1,阿司匹林不能耐受者，可用,氯吡格雷,替换,B,STEMI,患者，不论何种治疗策略，应给予阿司匹林,+ADP,受体拮抗剂,(,如,氯吡格雷,75mg/,日,),双联抗血小板治疗,至,12,个月,Steg PG,James SK,Atar D,et al.Eur Heart J.;33(20):2569-619.,Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al.J Am Coll Cardiol.;60(7):645-81.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.;40(5):353-67.,I IIa IIb III,A,年中国,UA/NSTEMI,指南推荐,3,早期,保守治疗,者：给予,氯吡格雷,75mg/,日,维持最少,1,个月,如能延长到,1,年,则更加好,接收,PCI,治疗者,(,尤其置入,DES),，术后给予,氯吡格雷,75mg/,日,，并维持治疗,最少,12,个月,A,B,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第2页,真实世界中，,ACS,长久抗血小板治疗不理想,25%,21%,6.5%,7.8%,5.4%,患者治疗率,(%),CPACS,研究显示：中国,ACS,患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药品出院,1,年内治疗率下降最为显著；,氯吡格雷,1,年治疗率不足,20%,。,Bi YF,Gao RL,Patel A,et al.Am Heart J.;157:509-516.e1.,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第3页,充分给予,氯吡格雷,指南推荐治疗 降低,6,个月死亡达,11%,GRACE,研究显示：,ACS,患者,远期结局改进得益于更规范抗血小板治疗,Chew DP,Anderson FA,Avezum A,et al.,Heart.;96(15):1201-6.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P0.001,P0.001,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第4页,MINAP-GPRD,登记研究：,12,个月停顿规范双联抗血小板治疗显著影响,ACS,预后,-,，纳入,7543,例,NSTEMI,或,STEMI,出院后患者：,随访,1,年，仅,1/2,患者完成,12,个月,DAPT,12,个月停用氯吡格雷患者第,1,年死亡或非致死性,MI,风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及连续规范治疗者,1.452.62,倍,Boggon R,van Staa TP,Timmis A,et al.,Eur Heart J.;32(19):2376-86.,MINAP=,心肌缺血国家审查项目,(,英国,ACS,国家级注册研究,),，,GPAD=,全科治疗研究数据库,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第5页,临床现况与指南推荐不一致原因分析,造成抗血小板药品,短期,/,永久停用,常见原因：,胃肠道相关（出血或需行内镜手术等）,非心脏,/,胃肠道手术,心脏手术,患者不耐受、不依从,经济,/,社会原因,Kovacic JC,Lee P,Karajgikar R,et al.,J Interv Cardiol.;25(5):482-92.,Moussa ID,Colombo A.Catheter Cardiovasc Interv.;74(7):1047-54.,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第6页,临床实践中抗血小板治疗优化策略,出血风险评定与预防，及出血后应对,不一样手术风险评定与围手术期应对,系统性患者教育,尤以胃肠道出血更为常见,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第7页,出血风险评定是,ACS,治疗决议主要组成个别,Bassand JP,Hamm CW,Ardissino D,et al.Eur Heart J.;28(13):1598-660,.,Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.;32(23):2999-3054.,年,ESC UA/NSTEMI,指南：,出血风险评定是决议过程主要组成个别,I,B,制订治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采取已知可降低出血风险药品、联适用药和非药品方法(血管路径),I,B,年,ESC UA/NSTEMI,指南更新强调：,诊疗及危险分层推荐：,推荐用已建立评分工具评定预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评定）,I,B,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第8页,CRUSADE,评分可有效评定,ACS,出血风险,Subhenwal S,Rach RG,Chen AY et al.Circulation.;119;1873-1882.,CRUSADE,出血评分计算器可从,http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html,取得,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第9页,对出血后不良结局深入解析,提醒临床抗血小板治疗决议需愈加慎重,Steg PG,Huber K,Andreotti F,et al.Eur Heart J.;32(15):1854-64.,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第10页,阿司匹林和氯吡格雷致消化道出血机制,阿司匹林,局部作用：直接作用于胃粘膜磷脂层，破坏保护胃粘膜屏障,在胃内崩解，白三烯释放增加,也损伤肠粘膜屏障,全身作用：抑制,COX,造成前列腺素（,PG,）生成降低。,PG,能够增加和血流量，刺激粘液合成份泌，促进上皮细胞增生,氯吡格雷,抑制血小板衍生生长因子后额血小板释放血管内皮生长因子，从而妨碍新生血管生成和影响溃疡愈合。,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第11页,抗 血小板药致消化道出血特点,1,，,发生时间 服药后,12,个月内 为消化道损伤高发阶,段，,3,个月达高峰,2,，与剂量关系,3,，与剂型关系 肠溶 非肠溶 泡腾片,4,，与年纪关系,5,，与幽门螺旋杆菌感染关系,6,，联适用药,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第12页,降低抗血小板治疗消化道出血处理流程,年,ACCF/ACG/AHA,降低抗血小板药品和,NSAIDs,消化道风险教授共识推荐：,Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.;118(18):1894-909.,抗血小板治疗适应症,含,1,项以上危险原因：,年纪,60,岁,使用类固醇激素,消化不良或胃食管反流病症状,检测,Hp,，如阳性,则给予治疗,评定消化道出血风险,溃疡并发症病史,溃疡疾病史,(,非出血性,),消化道出血,双联抗血小板治疗,联合抗凝治疗,是,否,是,PPI,等,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第13页,噻吩吡啶类与,PPI,应用教授共识推荐,Abraham NS,Hlatky MA,Antman EM,et al.,Circulation.;122(24):2619-33.,当前，,PPIs,与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用支持证据,尚不够充分,不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用,PPI,，这些患者因,PPI,预防治疗所得获益较少,对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险原因者,(,高龄、同时使用抗凝药,/,类固醇,/NSAIDs,，或,Hp,感染等,),，可给予,PPI,治疗,关于噻吩吡啶类与,PPI,联用，临床因综合考虑,CV,事件与,GI,并发症，主动权衡获益与风险,ACCF/ACG/AHA,：,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第14页,发生出血后抗血小板策略调整需基于,缺血与出血风险平衡,Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.;118(18):1894-909.,抗血小板药品消化道损伤预防和治疗中国教授共识,.,中华内科杂志,.:48(7):607-11.,Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.;32(23):2999-3054.,对于,心脑血管事件高危患者,，如,ACS,、近期行,PCI,者，提议,继续,双抗治疗,过早停用,抗血小板药品者临床结局更差,出血及出血造成血流动力学异常也会增加血栓风险,平衡策略,缺血,出血,对于联合使用各种抗栓药品者，如发生,严重出血,，应考虑,降低,药品种类和剂量,急性、严重出血威胁生命,时，可能需,暂时,停药,对,小出血,者，可在监测下,继续,服用抗栓药品,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第15页,消化道出血后应对策略,抗血小板治疗,依据不一样出血情况，调整用药,出血治疗,急性消化道出血处理,Hp,根除治疗,内镜检验及治疗,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第16页,临床实践中抗血小板治疗优化策略,出血风险评定与预防，及出血后应对,不一样手术风险评定与围手术期应对,系统性患者教育,如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏,/,胃肠道手术,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第17页,对于需行择期胃肠道内镜手术者出血风险评定,ACC/ACG,白皮书,Becker RC,Scheiman J,Dauerman HL et al.,J Am Coll Cardiol.;54(24):2261-76.,ERCP=endoscopic retrograde cholangiopancreatography;PEG=percutaneous endoscopic gastrostomy,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第18页,依据出血,/,缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者抗血小板策略,ACC/ACG,白皮书推荐：,对于,PCI,行支架置入者，防止停用全部抗血小板药品；,置入,DES,或,BMS,后第,1,个月，防止停用氯吡格雷（即使在使用,ASA,情况下）；,尽可能延缓择期内镜手术至,DES,置入术后,12,个月。,Becker RC,Scheiman J,Dauerman HL et al.,J Am Coll Cardiol.;54(24):2261-76.,Sherwood MW,Wang TY,Becker RC.Curr Treat Options Cardiovasc Med.;13(1):46-56.,结合患者特点评定内镜手术出血风险,低危,中,/,高危,续用全部抗血小板药品,评定血栓风险,可行内镜手术，术前暂停氯吡格雷,5-7,天，应续用,ASA,如可能延缓内镜手术至血栓风险降低，如不然，术前暂停氯吡格雷,5-7,天，续用,ASA,手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与,ASA,治疗；,若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。,特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略,第19页,CABG,围手术期口服抗血小板治疗推荐,Hillis LD,Smith PK,Anderson JL,et al.Circulation.;124(23):e652-735.,I IIa IIb III,B,CABG,患者术前应给予阿司匹林（,100-325mg/d),C,拟行择期,CABG,患者，为降低输血应：,术前,5,天,停用氯吡格雷和替格瑞洛,术前,7,天停用普拉格雷,B,B,C,拟行紧急,CABG,患者，为降低大出血并发症应于,术前,24,小时,停用氯吡格雷和