二尖瓣置换术后护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿性心脏病的外科治疗及护理,临汾市人民医院,心脏大血管外科,主讲人：卫娟,概述,风湿性心脏病,简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及,40,岁以下人群,，,女性多于男性,。我国风心病的人群患病率,已有所下降，但风心病仍是我国常见的心脏病之一,。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。,查房目标,熟悉二尖瓣狭窄的病理生理,掌握二尖瓣狭窄的临床表现,1,2,掌握二尖瓣置换术的护理,熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症,熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项,3,4,5,简要病史（一）,患者，李步平，男,性，,56,岁，,家庭,支持系统完善。主因：间断痰中带血一月。现病史：患者一月前无明显诱因出现痰中带血，咳嗽咳痰，无其他症状，遂就诊于当地医院，给与口服药物不祥，效果差在我院行胸部,CT,：肺气肿，双肺多发结节灶，右肺中叶条索，右肺中页含气囊肿，心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，左室收缩功能正常，为进一步诊治于,2018,年,3,月,5,号收治我科。患者否认既往史，无食物药物过敏史。入院查体：体温,36,度，呼吸,19,次,|,分，脉搏,73,次,|,分血压,116|58mmhg.,辅助检查心电图示窦性心律，偶发房性早搏。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，心功能二级，心律失常，偶发房性期前收缩，肺气肿。,简要病史（二）,患者于,2018,年,3,月,12,日，在全麻及体外循环下行二尖瓣置换术，手术过程顺利，术中出血,400ml,共输血浆,400ml,术后转入,icu,消炎镇静继续治疗，于,3,月,15,日转入我科给与化痰，消炎，补钾（氯化钾,0.5g,），（华法林,4.5mg,）抗凝补液支持治疗，于,3,月,16,日拔除心包纵膈引流管，实验室检查：,3.19,血常规白细胞,15.6,（,3.5-9,5,）血红蛋白,111,（,130-175,）,3,20,白蛋白,27.99(40-55),，,3.21,白细胞,11.13.22,凝血酶原时间,23.111.8-15.1,，目前继续补液支持治疗。,常见护理诊断,/,问题,1.,焦虑：,与环境陌生，对疾病知识缺乏有关,2.,活动无耐力,：与左心衰引起氧供减少有关，术后伤口疼痛有关。,3.,有心输出量减少组织灌注改变的危险,：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关,4.,低效型呼吸形态,：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有关,5.,疼痛,：与手术所带来的创伤有关,6.,清理呼吸道低效,：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关,7.,潜在并发症,：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。,8.,知识缺乏,：缺乏抗凝等相关知识,心脏解剖图,二尖瓣狭窄,（,Mitral stenosis,）,由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成,纤维组织增生,，,瓣膜增厚，交界处粘连，,造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为,隔膜型狭窄,与,漏斗型狭窄,两种类型。,一、病理解剖,二尖瓣瓣口面积,正常成人,4,6cm,2,轻度狭窄,1.5,2.5cm,2,中度狭窄,1,1.5cm,2,重度狭窄,1 cm,2,二、病,理生理,病理生理,左房代偿期,（瓣口面积,2c,）,左房失代偿期,（瓣口面积,1.5 c,）,右心受累期,左心室舒张,左心房血容量增加,左房压升高,左心房的代偿性,扩张和肥厚,肺动脉压升高,左房扩张超过代偿极限,右心负荷过重,右心衰竭,右心室,扩大肥厚,三、临床表现,轻度狭窄,重度狭窄,中度狭窄,（,一）症状,一般多无症状，偶尔在体检中发现,活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧,活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,临床表现,（,一）肺淤血,1.,呼吸困难,为最常见的症状，表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸,、,阵发性夜间呼吸困难,，甚至急性肺水肿。,2.,咯血,一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。,3.,咳嗽,表现为卧床时干咳,4.声音嘶哑,由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,（二）体循环淤血 右心衰症状,水肿，食欲下降，恶心，腹胀等,临床表现,（二）体征,两颧紫红，口唇紫绀,肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿,左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤,心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性,啰,音,两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常,。,心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。,临床表现,X,线检查,（三）辅助检查,（三）辅助检查,心电图检查,：早期为窦性心律，,P,波,宽大有切迹,，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。,临床表现,二尖瓣型P波,临床表现,超声心动图检查：,示左房、右房内径增大，二尖瓣,前叶活动曲线，双峰消失，出现“,城垛样,”图形（最重要）。,（三）辅助检查,四、二尖瓣狭窄的治疗,1.,内科治疗：,预防与治疗风湿活动,并发症的治疗,抗凝治疗,2.,外科治疗：,二,尖瓣分离术,二尖瓣成形术,二尖,瓣置换术,3.,介入治疗：,经皮球囊瓣膜成形术,二尖瓣置换术适应症,心功能,3-4,级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者,.,感染性心内膜炎病变切除后不能成形者,.,二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者,.,风湿活动控制在,3,个月以上，血沉 抗,“,o,”,化验正常,.,五,二尖瓣置换术的护理（一）术前护理,1,心理护理,2,饮食与休息,3,预防肺部感染,4,改善心功能,1,、心理护理,大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍,ICU,的环境，减轻焦虑恐惧情绪。,2,、饮食与休息,给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠盐摄入，少量多餐，避免过饱。,注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。,3,、预防感染,保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。,注意防寒保暖，避免感冒。,4,、改善心功能,注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。,遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。,（二）术后护理,1,循环的支持,2,呼吸道护理,3,维持水电解质及酸碱平衡,4,引流管的观察及护理,5,中枢神经系统的监护,6,体温的观察及处理,7,心律失常的观察及处理,8,血管活性药物的应用,9,抗凝药物的应用及观察,1,、循环的支持,1,补充及调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化,2,血管活性药物：（肾上腺素,2mg+5%gs48ml,）,3,补钾：,4,利尿：小量 稳妥 持续,(,呋塞米,),2,、呼吸道的护理,术后定时协助,翻,身,拍背,，氧气雾化吸入，指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。,3,、维持水与电解质平衡,严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在,4.5,5.0mmol/L,严,密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或间期延长等现象，应及时监测血钾,根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿量维持在1ml/kg.h以上。,4,、引流管的观察及护理,瓣膜置换术后,3,5h,内渗血可能较多，注意,保温,，以增强内源性凝血因子的活性,观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤压,引,流管,，注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。,若胸液,ml/kg/h,，且连续超过,h,，应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。,若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处理。,5,、中枢神经系统的监护,二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。,6,、体温的监护,由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达,36.5,时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达,38,，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降到正常范围。,7,、术后心律失常,窦性心动过缓：,60,次,/,分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：阿托品 异丙肾上腺素,心房纤颤：,应用强心药物控制心率,80,90,次分左右，并可保持相对的节律,室性心律失常：,考虑是否低钾血症，首选利多卡因,12mg/kg,静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮,300400mg/d,发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏,.,室上性心动过速：,应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗,.,8,抗凝药物的应用和观察,同种瓣不需抗凝，机械瓣置换,后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝,36,个月。,抗凝时间在术后,24,48h,，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林。,抗凝药通常用,华法林,首次量为,35mg,，以后根据,凝血酶原时间,(PT),和国际标准化比值（INR）进行调整一般维持,PT,在正常对照值的,1.52,倍,，,INR2.0.2.5,。,华法林作用机制,华法林为维生素,K,拮抗剂，它能妨碍维生素,K,参与,、,、,、,四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的,-,羧化作用。,使用华法林后，肝脏仅能合成,、,、,、,四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。,华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子,、,、,、,耗竭后才能出现。华法林口服后,36,48h,起效，而完全发挥抗凝作用需要,72,96h,。一次给药抗凝作用可维持,3,4d,，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。,华法林抗凝监测及标准,PT,:,凝血酶原时间（,Prothrombin Time,）,是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素,K,依赖凝血因子（,、,、,）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。,PTR,（,Prothrombin Time Ratio,）凝血酶原时间比值,=,患者,PT,值,/,正常对照,PT,值,INR,（,International normalized ratio,）：,国际标准化比值,INR,标准模型在,1982,年被采用，计算公式为,INR=,（,PTR,）,ISI,=,（患者,PT,值,/,正常对照,PT,值）,ISI,ISI:,国际敏感度指数（,International sensitivity index,）：标定凝血激酶试剂活性,INR,可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。,国内瓣膜置换术后抗凝强度,抗凝强度目标国内：,INR 1.8-2.5,生物瓣抗凝强度目标值,:INR1.5-2.0,主动脉瓣置换目标值,:INR1.8-2.0,二尖瓣瓣置换目标值,:INR2.0-2.5,三尖瓣置换目标值,:INR2.5-3.0,国内瓣膜置换术后抗凝强度,对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林,100mg/d,对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（,INR,在,2.53.5,）。,应用抗凝药物的观察,换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过