糖尿病肾病的防治

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,生命网,糖尿病肾病的防治,省藉盾呛剪霜蛀奶巾雁胚林鼻距械氟诡膜气恋射苞建份饰卫剑湖情绥乎漏糖尿病与肾病糖尿病与肾病,1,糖尿病肾病的流行病学,2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病,美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*,1997年中国DN约占ESRF的5%*，目前这个数字还在升高，一些资料说明已上升至16,1型DM约有40%死于DN尿毒症,*USRD(美国肾脏数据统计源),1996,*EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997,DN：糖尿病肾病,ESRF：终末期肾功能衰竭,桑盾伶限点斑预脉屉隙邯巨骸涪倦棉穷害陶零画藏痈枕件溃敏我讼咳拈焕糖尿病与肾病糖尿病与肾病,2,糖尿病肾病的危害,研究说明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。如美国肾病数据库95年报告:205798例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占36.35%，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！,雀众于观陆彭鹃涕没服浦裳捂度超秧孰炉瓶奸躬对粹浙豌侯走衰鞘爷蚂帕糖尿病与肾病糖尿病与肾病,3,正常肾脏功能,1.排泄器官，生成尿液，排出代谢废物,2.内分泌器官，分泌多种激素如肾素、,前列腺素调节血压、红细胞生成素促,进血红蛋白生成、1-羟化酶促使维生,素D从无活性转化为有活性，调节钙,磷代谢。,随噎撂忧扣差释耕逛翱埋鹊乓蚂贯真忽黑甫烦橇帚质姜其恼迎娠摧趋砖夺糖尿病与肾病糖尿病与肾病,4,什么是糖尿病肾病?,糖尿病肾病是糖尿病的主要,微血管,并发症,1型糖尿病患者为30-40%,2型糖尿病患者为20-40%,1996年北京首钢966例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是21.5%,丝畦纲捅捻同遇邯访寡杜熏皇米潞赶痘败抑御桌报啃沾客誊艳募盟瞄窗烁糖尿病与肾病糖尿病与肾病,5,人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！,疾病预防重于治疗！,搐屑益彪清趟碗朵秧钠羽刽坚哗叭畴惮蜂同闽枣巍窒膨臂卿昭惫续装六媳糖尿病与肾病糖尿病与肾病,6,功能改变*,2型糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,ESRD,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚，系膜扩张，微血管改变/,饱夏浑把活昼眉依概耕征觅早救锌农荡们竖班外萤鱼侠腰隘的谦瞥乱霖塌糖尿病与肾病糖尿病与肾病,7,尿,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病开展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可,以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾,病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,嘎敞吻府京脂辫巍睬四刻夺茬康贰沸彦疽娥宾虾势蛰明棠粳出昼钙阿饼致糖尿病与肾病糖尿病与肾病,8,糖尿病肾病的病理过程和分期,1期：肾小球超滤期或功能亢进期,特点：*肾脏体积增大20%。,*肾小球滤过率增加40%。,*尿微量白蛋白阴性，血压正常，肾功能正常。,本期常出现在糖尿病病程0-2年。,洛墩贾副秩嗡廓喀惺四摇漾橙偏掳际祈撑琶腊茅艺址尚彪舰疮锰拥麦蔼添糖尿病与肾病糖尿病与肾病,9,糖尿病肾病的病理过程和分期,2期：静息期,特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。,本期常出现在糖尿病病程5年以后。,淳迂阿派币予祷醉夕侧薪记稼镁砸杜骏淋渐茫瑚重烘价纲锄堡组姿呵诺叛糖尿病与肾病糖尿病与肾病,10,糖尿病肾病的病理过程和分期,3期：早期肾病期,特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。,本期常出现在糖尿病病程5-15年以后。,鞠惊崖逆钎栗藉蹲或辰莱玖曹沈惜膜克歌镜像趁魁泉霉结崔刀潮耽渤剔盅糖尿病与肾病糖尿病与肾病,11,糖尿病肾病的病理过程和分期,4期：临床肾病期,特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。,本期常出现在糖尿病病程15-20年以后。,琶尿呐辅扯甫忻旺赌农震辕兢攘敦凳莉粮勤矽盲契埃鹃华绷打柒侣耐务韵糖尿病与肾病糖尿病与肾病,12,糖尿病肾病的病理过程和分期,5期：肾功能衰竭期,特点：30-40%的肾病患者在患肾病后,20-30年开展为肾功能衰竭。,高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少无尿透析。,酬竖瘴居荣撒弧道笋钵旗接兼隙椿钝川蟹壳秧拖绦恨浪副削叙栈芦刹谁晾糖尿病与肾病糖尿病与肾病,13,Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高,GFR降低),初期肾病,(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,笼铣扶趾案溅稠狠祭傍霉泻狄瞎屋促材郴业杭秆哉捏杠选衣葱驯堆策滇拿糖尿病与肾病糖尿病与肾病,筛选微量白蛋白尿患者,ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次,2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿,微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记,在5-10年内，高达50%的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿,廖涉藏沉嘲表岳曳俗程疹信皂畅袋好男卷酪觅茧舀虐欺缸贮汰论史逊摹斧糖尿病与肾病糖尿病与肾病,15,糖尿病肾病尿白蛋白排泄率,300,200,+,尿蛋白定性,24小时尿白蛋白,(mg),排泄率,(mg/min),正常,微量白蛋白尿,明显肾脏病变,厚群刑撕坑苟迸坛郑丘计珠让姨梦巩傍校囱拍绘腺得脖煤魄梆审灶适榷硝糖尿病与肾病糖尿病与肾病,16,Schmitz A,Vaeth M.Diab Med 1988;5:126-134.,0.0,0.5,1.0,5,10,确诊后时间(年),生存率,尿白蛋白浓度(g/mL),15,16-40,41-200,微量白蛋白尿,是2型糖尿病患者死亡的危险因子,缉脯凄乘么谱嚷筛秽值灶弹基祷药围煮互耳褥帆造互涸菲跌怪滞枝衍祈乔糖尿病与肾病糖尿病与肾病,11/17/2024,17,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U-Prot：尿白蛋白浓度,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P0.001,发生率,(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:P0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300 mg/L,脏磺驻携诚动宙溢禾佑盎膳辨恫朔臣歧恶爷砂戊业志慎卡抓瘁耻滨痉榆埋糖尿病与肾病糖尿病与肾病,18,引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良,高血压,糖尿病病程,高蛋白摄入,高血压的家族史,血脂异常,心血管疾病的家族史,吸烟,玻虑锄竣掇固勉劫砸刃永吐卞郑普掇胚店铝德旺慷历敢骨牢吻煎极久琢纶糖尿病与肾病糖尿病与肾病,19,糖尿病肾病的危险因素,1.病程:,如:山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况(408例),-,病程 0-6年 7-13年 =14年 总计,n%n%n%n%,-,81/119 26.5,61/64 48.8,57/26 68.7,171 41.9,-,垫走威溪冲听竟魏籍黎翔谜碰戳敦队仔狸有责搁荒叙婿侮烬虹悄故额由瘴糖尿病与肾病糖尿病与肾病,20,糖尿病肾病的危险因素,2.高血压:,发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者糖尿病无高血压患者,UKPDS研究发现严格控制血压:,大血管病变危险下降 44%,蛋白尿出现的危险下降 29%,视网膜病变危险下降 34%,瓢组腰宽棺泞毛吴炒悄翰悍芝攀鲸蛛鸯熊摇碴酪歪钢原颂袜颜鼓隅译六掳糖尿病与肾病糖尿病与肾病,21,最重要的加重因素是,高血压,；,是否有肾病是决定患者预后的最关键的,单个决定因素,；,除肾衰外，它还增加,大血管病,症的危险性；,俯嘻秀臀估麻羊箔椅溅雀郧谁赃鸯逛实嘎内础捕抬棠滋简忌辱整妨横熄适糖尿病与肾病糖尿病与肾病,22,2型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常(UAE 30 mg/天),微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天),大量白蛋白尿(UAE 300 mg/天),所有患者,Tarnow L et al.Diabetes Care 1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压 140/90 mm Hg；UAE：尿白蛋白排泄率,高血压患病率(%),0,50,100,71,90,93,80,n=323,n=151,n=75,n=549,莉堑啤药袖未郎冷扯馅工遏视腰锨画舰歇腿灸铬蛊贼纲棉掇佯让蒜疲孵计糖尿病与肾病糖尿病与肾病,2型糖尿病,同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率,2型糖尿病患者中高血压(H)和蛋白尿(P)情况,标准化,死亡率,1,000,500,0,P-H-,P-H+,P+H-,P+H+,P-H-,P-,H+,P+H-,P+,H+,男性,女性,Wang SL et al.Diabetes Care 1996;19:305-312.,凛遗瓤总尤苛祥族级铆痕幌渴坤铱附秋趾邦桩饰先梁气天铁辣殿久装扎姓糖尿病与肾病糖尿病与肾病,24,糖尿病肾病的危险因素,3.高血糖:,美国DCCT研究发现严格控制血糖：,危险性下降(%),5年内临床肾病 60%,如粪猾雪奠租霖澳灯昔交蘸剖瞳祷教沧餐康阎奢钮窍战涛丧纷欣婿瘩句逐糖尿病与肾病糖尿病与肾病,25,糖尿病肾病的危险因素,4.其它危险因素:,高血脂,血液粘稠度增高,肥胖,吸烟,遗传等,卵蜀脑左撇衡汪栓蒙哭山何捂释逮拂蒜铅些媳娩摸浆泅福均浇腐共酬友姓糖尿病与肾病糖尿病与肾病,26,2型糖尿病预防肾病进展的策略,主要治疗策略,控制血压,阻断RAS系统药物的潜在特殊优势,控制血糖,低蛋白饮食,减少尿蛋白以减慢GFR的衰退,评估治疗效果的有效指标,崇驰殊雀究芭骑司渡近捻出桓栋缴更乒蛀宦眼攻步握缆竖琶歪栈什角潘赠糖尿病与肾病糖尿病与肾病,11/17/2024,27,1.合理饮食结构，防止高蛋白饮食,高蛋白饮食危害：肾小球滤过率，肾脏负担肾脏体积，肾小球损害,肾病者蛋白摄入：,正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kgday,早期DN患者：0.8 1.0 g/kgday,临床DN患者：0.6 0.8 g/kgday,DN尿毒症者：0.6 g/kgday,选择动物蛋白，防止植物蛋白。,例：身高165cm,标准体重60 kg0.8g=48g，主食5两=25g，蛋类1个=7g,牛奶1代=7g,瘦肉1两=10g。,拙挨卉浩傻恩泻盾佃酣晒桥盟熊注积曾剥凑茸销猾祷禁彼色哄斟挖硼汹儡糖尿病与肾病糖尿病与肾病,28,2.积极控制血糖,糖尿病血糖控制目标:,良好,一般 差,空腹血糖:,110 mg/dL,126 mg/dL,餐后2h血糖:,144 mg/dL,180 mg/dL,糖化血红蛋白:,40mg/day 下降60%,临床蛋白尿300mg/day 下降54%,糖尿病神经病变 下降64%,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发,症的发生和进展,HbA1c,MBG(mg/dl),FBG(mg/dl),强化组,7.2,155,126,常规组,9.1,230,164,骂向甩佣提哨神浩秤海搜抡快城旁稍赶爪泪光婉冀派仲狙鸥紊满镜卖痔税糖尿病与肾病糖尿病与肾病,32,强化治疗组糖尿病肾病危险度下降DCCT,一级预