24.利尿药和脱水药--ym

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第 24 章 利尿药和脱水药,Diuretics&Dehydrant Agents,1,第一节 利尿药 Diuretics,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。,作用机制：离子转运抑制剂,作用环节：肾小管与集合管的重吸取,2,类别 药物 作用部位,高效能,袢利尿药,髓袢升支粗段,high efficacy,呋塞米 (,Na,+,-K,+,-2CI,-,),中效能,噻嗪类利尿药,远曲小管近端,moderate,氢氯噻嗪 (,Na,+,-Cl,-,),弱效能,保钾利尿药,远曲小管和集合管,Low,螺内酯 (,Na,+,-K,+,交换),氨苯喋啶,(,阻滞,Na,+,通道,),碳酸酐酶抑制药,近曲小管,乙酰唑胺 (,抑制CA),3,利尿药作用的生理学根底Physiological Basis of Diuretic Agent,4,利尿药作用的生理学根底Physiological Basis of Diuretic Agent,A.肾小球滤过 Glomerular filtration,强心苷(Cardiac glycoside),氨茶碱(Aminophyline),B.肾小管重吸取和分泌(Tubular,reabsorption&secretion),5,1)Na+重吸取约60%,Na+-H+交换子exchanger,H+的产生需碳酸酐酶carbonic anhydrase,CA,H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na,2)带水重吸取60%,管腔pH转变，启动Cl-/碱交换子，最终净吸取NaCl。,1.近曲小管(Proximal tubule),CA,CAI 可抑制该过程,6,碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺,7,2.髓袢降支(Descending limb),只高度通透水,3.髓袢升支(Ascending limb),1Na+重吸取：约35%,由Na+-K+-2CI-共转运子(Na+-K+-2CI-Cotransporter)驱动 ,Na+和2CI-转运至细胞间液 髓质高渗,K+在细胞内蓄积 由钾通道回管腔,管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+重吸取,2此段不吸取水,呋塞米(Furosemide)抑制该过程,8,间液,管腔,肾小管细胞,K,+,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,K,+,Furosemide 速尿,肾的稀释功能,浓缩功能,Ca,2+,Mg,2+,髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,9,1Na+重吸取：Na+-Cl-共转运子(cotransporter),噻嗪类(thiazide),2Ca2+的吸取：顶质膜Ca2+通道,基质膜Na+-Ca2+交换,4.远曲小管(Distal tubules)约10%NaCl,其吸取量与Na+呈反相关,PTH可以调整,噻嗪类治疗特发高尿钙症,10,间液,管腔,远曲小管细胞,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,Ca,2+,Na,+,Ca,2+,K,+,K,+,远曲小管Distal convoluted tubule,Thiazides,（噻嗪类）,11,5.集合管(collecting tubules)2-5%NaCl,1Na+重吸取,Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程,螺内酯(spironolactone),抑制Na+-K+交换 造成排Na+留K+利尿,2水在ADH 的作用下被大量重吸取。,在水通道 AQP2,3,4,6的参与下进展,12,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,NaCl,醛固酮,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,PTH:甲状旁腺激素,ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,稀释,浓缩,高渗,13,常用利尿药,一高效利尿药袢利尿药,呋塞米 furosemide(速尿),【作用特点】,快速，强大，短暂,14,【药理作用】,分子机制：,抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl-排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸取,K+重吸取管腔正电位 Mg2+、Ca2+再吸取,输送到远曲小管和集合管的Na+，促进K+-Na+交换 K+排出,最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出,1、利尿作用,15,2、肾血管扩张肾血管阻力，肾血流量肾皮质,3、血管床的直接扩张肺淤血充血性心衰的左室充盈,促进肾脏前列腺素合成,16,急性肺水肿和脑水肿,其他严峻水肿,急慢性肾功能衰竭,高钙血症,加速某些毒物的排泄,【临床应用】,利尿,血容量及细胞外液,扩张容量血管（静脉）,回心血量,肺水肿减轻,利尿,血液浓缩,血浆渗透压,减轻脑水肿,尤其适用于脑水肿合并左心衰,17,水和电解质紊乱:,低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。低K+可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。,耳毒性:,耳鸣、听力下降或临时性聋，合用氨基糖苷类抗生素时需留意。,高尿酸血症:,呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出削减，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积削减导致近曲小管对尿酸盐重吸取增加。,其他：,消化道病症，白细胞、血小板削减，过敏反响皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等。,【不良反响】,18,Decreased,urinary,secretion,Increased,urinary,secretion,Thiazide diuretics,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,二中效利尿药噻嗪类,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用：,特点：温存而长期；长期应用可致低血K+；削减尿Ca2+排出。,机制：,作用于远曲小管近端Na+-Cl-共转运子使再吸取Na+，Cl-,只影响稀释功能，不影响浓缩机制。,双氢克尿噻,19,2.降压作用：降低外周阻力,3.抗利尿作用:,可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。,尿崩症:内分泌代谢障碍,下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌削减或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症),20,噻嗪类Thiazides,抗尿崩症作用:,主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症,可能机制：NaCl的排出血浆渗透压减轻口渴、口干和削减饮水量尿量,21,【临床应用】,1、水肿:,1)轻、中度心源性水肿；留意强心苷中毒,2)肾性水肿；,3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。,应留意补K+,2、高血压病,3、其他：,尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。,22,1、电解质紊乱,低Na+、K+、Mg2+、低Cl-碱血症等。,2、高尿酸血症,细胞外液容量削减致使近曲小管对尿酸的再吸取增加，痛风,者慎用。,3、代谢变化,高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；,高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的削减。,4、过敏反响,皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板削减、坏死性胰腺炎,【不良反响及防治】,23,作用弱，少单用，一般不作首选。,包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。,保钾利尿药 potassium-sparing diuretics,螺内酯安体舒通，antisterone,氨苯喋啶 triamterene,碳酸酐酶抑制剂 carbonic anhydrase inhibitor,乙酰唑胺 醋唑磺胺 acetazolamide,三弱效利尿药,24,抗醛固酮利尿药(Antisterone),螺内酯,(排钠留钾),醛固酮,25,A.螺内酯,(Spironolactone,antisterone),2.Actions:,留钾利尿,3.Therapeutic uses:,与醛固酮上升有关的水肿,充血性心衰,4.Adverse effects:,低钠血症、高钾血症,Mechanism:,竞争醛固酮受体,26,B.氨苯蝶啶及阿米洛利,Triamterene and amiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,27,氨苯蝶啶、阿米洛利,药理作用相像。作用于远曲小管末端,和集合管，阻滞钠通道而削减对Na+的再吸,收，又因Na+的吸取削减使管腔的负电位降,低，使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾,的利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利,尿药合用治疗顽固性水肿。,28,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,Na,+,乙酰唑胺弱效,碳酸酐酶抑制剂,HCO,3,-,+H,+,H,2,CO,3,H,2,O +CO,2,Na,+,Na,+,Blood,Lumen,HCO,3,-,近曲小管,Proximal convoluted tubule,CA,CA,重吸取：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3-：85%；,Glucose、aa：100%,CA,:Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO,2,29,碳酸酐酶:,分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性,抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺:,30,治疗青光眼：,削减房水生成，降低眼内压,急性高山病,严峻者消逝脑水肿、肺水肿，用药以改善病症；或提前24h预防性用药。,碱化尿液：,促进弱酸性物质排泄,订正代碱,一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。,【临床应用】,31,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increase,Decrease,Increase,Na,+,K,+,Ca,+,HCO,3,-,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Volume of urine,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Loop diuretics,Acetazolamide,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Potassium-sparing diuretics,Thiazide diuretics,32,Volume of urine,Ca,+,excretion,K,+,excretion,Na,+,excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K,+,-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,33,消退水肿的方法：,1.对因治疗：去除病因.,2.削减钠盐摄入：低盐或无盐膳食.,3.承受利尿药抑制肾小管对钠的再吸取.,4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.,一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物；,氢氯噻嗪:帮助治疗,急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药,与留钾利尿药,利尿药的临床应用,34,二、肾性水肿,：,肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：,限盐，限水,噻嗪类加留钾利尿药,急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿：,肝硬化:,