尿毒症患者胃肠道病变诊治进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,尿毒症患者胃肠道病变诊治进展,-,了解“肠肾综合征”,尿毒症患者胃肠道病变诊治进展,1,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,2,肠屏障的组成,机械屏障,(,mechanical barrier),化学屏障,(,chemical barrier,),微生物屏障,(,microbiological barrier,),免疫屏障,(,immunological barrier,),肠屏障,肠道的机械屏障、化学屏障、微生,物屏障属于机体固有免疫功能。,免疫屏障属于机体的适应性免疫范,畴。,肠屏障的组成 机械屏障(mechanical barrier,3,肠屏障功能损伤的原因,?,肠粘膜支持能力下降；,?,肠粘膜组织结构和通透性损伤。,肠屏障功能损伤的原因?肠粘膜支持能力下降；?肠粘膜组,4,肠粘膜支持能力下降：生物屏障破坏,广谱抗生素的广泛运用,专性厌氧菌占主导地位肠道菌群失调,正常菌群构成的肠道生物屏障的破坏,肠粘膜支持能力下降：生物屏障破坏 广谱抗生素的广泛运用 专性,5,肠粘膜支持能力下降：机械、化学屏障破坏,长期禁食、长期肠外营养,肠道休眠、肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、粘膜更新修复能力降低,消化液、消化酶分泌减少，肠液化学杀菌能力下降。,肠道病菌繁殖,肠粘膜支持能力下降：机械、化学屏障破坏 长期禁食、长期肠外营,6,肠粘膜支持能力下降：免疫屏障破坏,应激状态：严重创伤、感染、烧伤和休克,炎性肠病、放疗、化疗及损伤黏膜药物,肠道肿瘤、肠梗阻,肠粘膜组织缺血、缺氧,肠粘膜结构再灌注损伤,肠通透性增加,肠粘膜支持能力下降：免疫屏障破坏 应激状态：严重创伤、感染、,7,肠粘膜屏障损害的机制,缺血,-,缺氧,缺血,-,再灌,注损伤,炎性介质,内毒素,其他,肠黏膜屏障损伤,肠粘膜屏障损害的机制 缺血-缺氧 缺血-再灌 注损伤 炎性介,8,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,9,?,尿毒症患者血液透析时肠道一过性缺血导致肠道通透性增,高、肠道菌群移位，从而诱发体内多种病理改变，在,2011,年国际透析大会上，,Ritz,首次提出“肠肾综合征”,的概念，但未给出其明确定义。,?,通过综述肠肾间相互影响及经肠道途径治疗肾脏疾病，阐,述了“肠肾综合征”的合理性，并确立“肠肾综合征”的,概念,肠道和肾脏中一个器官发生改变时对另一个,器官产生不利影响，并能互为因果引起和,(,或,),相互加重。,?,希望通过引入“肠肾综合征”，重新审视肠道和肾脏疾病,的关联性，以肠道为靶点，提高慢性肾脏病的诊疗效果。,Ritz E,；,Blood Purif,，,2011,?尿毒症患者血液透析时肠道一过性缺血导致肠道通透性增高、肠,10,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,11,?,肠肾轴的英文表述包括：,enterorenal axis,、,gut-kidneyaxis,、,intestinal-,renal axis,、,gut-renal axis,；,?,（,1,）肠道病变影响肾脏：,?,钠、钾经肠道吸收后使血液浓度改变，刺激肾素,-,血管紧张素系统，导致肾脏对钠、钾的,排泄量也随之变以维持血钠钾浓度相对正常。长期肠道钠、钾吸收紊乱使得肾脏对钠钾浓度感应迟钝,和肾小球滤过率下降，而造成肾功能损害。,?,肠道磷感受器！,?,（,2,）长期肠道病变可导致肾损伤,：,?,1,）肠道疾病诱发的继发性,IgA,肾病；,?,2,）,研究发现,20%,的炎症性肠病,(IBD),患者有轻度肾小管损伤；,Michell AR,，,Debnam ES,，,Unwin RJ,Annu Rev Physiol,，,2,Sabbagh Y,，,J Am Soc Nephrol,，,2009.,?肠肾轴的英文表述包括：enterorenal axis、g,12,?,胃肠道疾病是,ESRD,时肾外最常见和最早出现的慢性疾病，,发生率达,70%,。,?,出血；,?,缺血；,?,黏膜炎症、萎缩、化生；,?,溃疡；,?,肠道蠕动减慢、通透性增高；,?,肠道菌群紊乱和移位；,?,CKD,时由于肾脏对肠道激素的灭活减少引起代谢紊乱，例如胃肠道多肽类激素水平升高和代谢障碍引起肠道炎症；,?,上述器质性病变加上胃肠激素改变和肠道内胍类等毒性物质潴留，,导致患者出现胃纳下降、恶心呕吐、腹痛、便秘、腹泻等消化,道症状。,Evenepoel P,，,Meijers BK,，,Bammens BR,，,et al,。,Kidney Int Suppl,，,2009,?胃肠道疾病是ESRD 时肾外最常见和最早出现的慢性疾病，发,13,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,14,1.,高浓度毒素作用：,机械屏障、化学屏障受损；,Vaziri,等人通过对尿毒症小鼠的研究中，发现肠道紧密连,接的关键蛋白消失,;,2.,局部血供障碍：,尿毒症患者常合并有动脉硬化及贫血，均会影响胃黏膜局部的血液供应，导,致其屏障功能下降,;,3.,胃肠动力异常：,Furgala,等通过检测尿毒症患者胃肌电活动，证明该类人群胃动力障碍。因此,不能及时清除胃肠道内残渣、病原微生物、毒素等从而影响胃肠道功能,。,4.,胃泌素的异常：,肾衰竭导致对胃泌素的降解减少，同时血氨增加中和胃酸促进胃泌,素的分泌；另外由于钙磷代谢紊乱继发甲状旁腺功能亢进，协同引起胃泌素水平升高。而高胃泌素刺,激胃黏膜壁细胞，增加胃酸的分泌，从而引起胃黏膜的糜烂、出血；,Vaziri Nd,AmJ Nephrology,2012.,Pateinakis P,，,et,，,al.BMC Nephrology,2013.,Furgala A,et,al.Med Cracov,2012.,Bacci MR,et,al.Int Arch Med,2013.,Walter s,et,al.BMC Nephrology,，,2014,1.高浓度毒素作用：机械屏障、化学屏障受损；Vaziri等,15,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,16,由肠道内,益生菌（双歧杆菌、乳酸杆菌等）,主导形成的肠粘,膜生物屏障，是肠道粘膜屏障的重要组成部分，是人体内重,要的微生态平衡系统，在人体的健康及疾病的发生发展中发,挥重要作用。,肠道菌群众多，,双歧杆菌,是肠道主要优势菌群之一，它和嗜,酸乳杆菌都具有重要生理功能，对宿主健康发挥重要作用。,大肠杆菌和粪肠球菌也是肠道内数量较多的菌群，具有生理,作用和致病作用两方面，是重要的条件致病菌。,由肠道内益生菌（双歧杆菌、乳酸杆菌等）主导形成的肠粘膜生物屏,17,1,）肠道,pH,值：,尿毒症时血液中尿素浓度明显升高，弥散到肠腔后经过细菌水解产生氨，,肠道中氨浓度增加使粪便,pH,值升高，最终使肠道需氧菌大量繁殖；,2,）益生菌数量减少：,尿毒症时，肠上皮细胞结构受到破坏，小肠绒毛缩短，益生菌,与肠上皮细胞的粘附能力减弱，随粪便排出增加，导致肠道内益生菌数量减少；,3,）菌群失调：,（,1,）尿毒症肠腔内含氮物质增多也可以引起菌群失调。,（,2,）尿毒症时肠腔内尿素氮、肌酐浓度明显升高，并且大多数患者存在程度不同的肠蠕动减慢、,消化吸收功能降低，导致蛋白质、氨基酸在肠腔内潴留，细菌酶促作用有了充足的底物，刺激大,肠杆菌大量增殖；,（,3,）抗菌药物的使用，导致肠道内敏感菌被抑制，未被抑制的细菌大量繁殖；,（,4,）尿毒症患者面临多种挑战，如长期透析治疗、不同的生活方式的适应、饮食的限制、经济,的压力及可能的寿命缩短、认知功能下降等带来的精神压力，均可以导致肠道菌群的失调。,4,）菌群异位：,肠壁瘀血、水肿，使肠壁局部抵抗力下降，肠道菌群异位。,Aguileras,Neurogastroenterol Motil,2013.,Bailey MT,et,al.Brain Behav Immun,2011.,Masuda TA,et,al.Hepatogastroenterology,2,张盼,等,.,中华肾脏病杂志,2013.,魏萌等,.,西安交通大学学报,(,医学版,),2013.,1）肠道pH值：尿毒症时血液中尿素浓度明显升高，弥散到肠腔后,18,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征的由来?3.所谓的“肠肾,19,1,）,肠道粘膜屏障损伤：,1,肠上皮细胞凋亡加重肠黏膜屏障损伤,：肠黏膜屏障稳定的维持依,赖于上皮细胞增生与凋亡之间的平衡。凋亡受抑导致肠上皮增生、肥厚，,甚至发生恶变；而凋亡过度则不利于肠上皮的再生与修复，引起功能障,碍。腹膜透析相关腹膜炎的发生同样可使肠黏膜屏障的通透性增高。反,之，肠屏障功能的损伤也增加了腹膜炎的发生几率。,2,肠微循环障碍与缺血缺氧,：感染、休克等应激反应或者灌注不足,等引起的血液流变学改变可导致肠黏膜严重缺血。腹膜透析患者腹腔长,期存在“高压力”，肠道毛细血管处于缺血状态，屏障功能明显减低。,肠黏膜缺血、缺氧可直接引起肠上皮细胞肿胀、萎缩、坏死，损伤黏膜,屏障功能,.,1）肠道粘膜屏障损伤：1肠上皮细胞凋亡加重肠黏膜,20,2,）,PEW,：,1.,腹膜透析液中葡萄糖的大量吸收抑制了患者食欲，蛋白质等营,养物质的摄入减少，加重了患者的营养不良。,2.,当机体处于营养不良和低蛋白血症时，组织间隙液体增多，肠道,发生水肿，肠黏膜屏障遭受破坏，引起肠道内细菌和毒素转移，使机体,处于炎症状态。,3.,腹膜透析者腹膜转运特性决定其透析充分性，腹膜通透性较高，,随透析液排出的蛋白质和氨基酸等营养物质增加，导致患者食欲下降，,营养状况差。,4.,蛋白质营养不良可破坏肠黏膜中杯状细胞功能，使黏膜和黏蛋,白生成减少，从而降低肠黏膜非特异性屏障功能，直接抑制机体,T,淋巴细,胞免疫，使机体抗感染防御功能处于抑制状态,2）PEW：1.腹膜透析液中葡,21,?,1.,肠屏障功能,?,2.,肠肾综合征的由来,?,3.,所谓的“肠肾”轴,?,4.,尿毒症患者消化道病变的发生机制,?,5.,尿毒症患者肠道菌群的变化,?,6.,尿毒症腹膜透析患者消化道病变的原因,?,7.,尿毒症胃肠道病变的治疗现状,?1.肠屏障功能?2.肠肾综合征