动脉粥样硬化一级预防课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）,1,1、前言,我国人群心血管危险因素控制不利。2019年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992 年至 2019 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿，其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7 和 97.2，同期大城市人群糖尿病患病率上升40。2019年中国心血管病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1000万人，估计2019年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2019年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1，2019年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50，高危、极高危人群仅为49和38，2019、2019和2019调查表明糖尿病患者HbA1c达标（6.5）仅占25。,1、前言我国人群心血管危险因素控制不利。2019年公布的中国,2,2019 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0。与 2019 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了 3000 万。吸烟者中只有26的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5，超过70的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。,2019 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率,3,2、危险因素评估方法,心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型。,2、危险因素评估方法心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的,4,包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（healthlink.mew.edu/article/923521437.html,westernstroke org/personal stroke risk1.xls）。,根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5以下的低危个体应集中在生活方式的改变。,包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未,5,3 动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容,目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。,我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。,3 动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容 目前公认,6,由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2019年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“know your risk”危险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。,共识：,危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该至少每5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用Framingham危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“know your risk”危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。,由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对,7,3.1血脂异常,大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1，冠心病风险升高2。反之，胆固醇每降低1，冠心病风险降低2。经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。,3.1血脂异常大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血,8,有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30，降低脑卒中约30，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约10。2019中国成人血脂异常防治指南强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）（6）年龄（男性45岁，女性55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素5的患者中，HbA1c水平每升高1，心血管危险增加21。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证实随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。,3.3 糖尿病 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无,15,但2019年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c6）与标准治疗组（HbA1c7.5）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20，心血管死亡的绝对风险下降13。,但2019年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c6,16,ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到13080mmHg以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37，脑卒中风险降低48。有两项经典研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25，脑卒中降低33。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低21。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50和30-50。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。,ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到,17,共识:,1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2019中国糖尿病防治指南）,2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。,3、糖尿病患者空腹血糖55岁，女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男55岁，女55岁，女65岁）、吸烟、,24,谢谢大家！,谢谢大家！,25,共识:,1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。,2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估,3、所有高血压患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80,mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下，,4、降压治疗根据2019ESC/ESH欧洲高血压治疗指南建议进行。,共识:,26,3.5 阿司匹林,6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15，非致死性卒中减少25，非致死性心肌梗死减少33，使心肌梗死相对风险降低30，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，因此2019年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时（IIa类提高到I类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹林用于10年心血管风险10的中、高危患者，对于10年心血管风险6-10患者（I类推荐），ESC2019年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险10的高血压患者；美国2019JNC VII高血压治疗指南、2019ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、2019年中国高血压防治指南、2019年中国糖尿病防治指南和2019年ADA糖尿病防治指南均建议10年心血管风险10-20的高危患者应用阿司匹林进行一级预