肺栓塞97401-课件

急性肺动脉血栓栓塞的现代诊断与治疗,定 义,肺栓塞,(,pulmonaryembolism,PE,),：,内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,主要以肺血栓栓塞症,(PTE),为主,占,75%;,其他少见于脂肪,羊水,空气等栓塞,;PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓,(deep venous,thrombosis,DVT,).,定 义,肺梗死,(,pulmonaryinfarction,),：,PE,发生肺出血或坏死者,由于肺组织同时接受肺动脉,支气管动脉和肺泡内气体三重氧供,故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死,.,如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的氧供,则可能导致肺梗死,.,定 义,大面积肺栓塞,(massive PE),：,定义一,:,将肺灌注显像显示,50%,以上的肺无灌注或栓塞,2,个肺叶动脉,定义二,:,*,伴有休克或低血压,(,收缩压,67%,假阳性率,63%,诊断正确率仅,9%.,漏误诊的原因主要是：,临床表现不典型,诊断特异性差,医生对该病认识不足,缺乏必要的诊断手段,流行病学特点,死亡率高,美国每年,5,万,20,万人死于,PTE,居全部死因的第,3,位,;,约,10%,的,PTE,患者于发病后,1,小时内死亡,20%,的患者在随后的疾病发展过程中死亡,;,未经治疗的,PTE,的死亡率为,25%30%,经及时治疗的患者死亡率,2%8%.,Virchow静脉血栓的三大诱因,PTE,与,DVT,共属于静脉血栓栓塞症,(venous,thromboembolism,VTE),是,VTE,的两个类型,故,PTE,的危险因素同,VTE.,1856,年,Virchow,假设静脉内血栓三大诱因,Virchow静脉血栓的三大诱因,(二)静脉系统内皮损伤,静脉炎,外伤,静脉瓣功能不全,心导管对血管壁的损伤和长时间留置.,(三)血液高凝状态,脱水,真性红细胞增多症,口服避孕药,恶性疾病,AT-减少症,蛋白C或蛋白S减少.,PE的危险因素,传统将发病分为遗传性,(,原发,),和获得性,(,继发,),。,目前认为,PE,病人有许多遗传倾向,原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。,对小于,40,岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作,DVT,或,PE,及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性,。,血栓形成的危险度,危险因素,低危,中危,高危,普外手术,40岁,60岁,手术时间,30分钟,60分钟,其他危险,无,无,有,创伤,小创伤,下肢石膏固定,髋，膝手术，髋骨骨折，多处创伤,合并疾患,妊娠,心力衰竭，脑卒中，恶性肿瘤,长期制动,远端DVT(%),2,1040,4080,近端DVT(%),0.4,68,1015,症状性PE(%),0.2,12,510,致死性PE(%),0.002,0.10.8,15,血栓的来源,肺栓塞，栓子来源部位,A与C下肢浅部位与深部位静脉,，B盆腔静脉网，D心腔，E上肢静脉,临床类型,PE,的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。,基本包括以下几种类型：,(1),急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞,2,个肺叶以上的患者,(2),肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,症状,呼吸困难,(90,),尤以活动后明显；,胸痛,(88,),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；,咯血,(30,),；,惊恐,(55,),；咳嗽,(50,),；晕厥,(13,),等。临床有典型肺梗死三联症患者,(,呼吸困难、胸痛及咯血,),不足,1,3,。,体征,一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫绀,。,呼吸系统：气管向患侧移位,可闻及哮鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。,心脏方面：肺动脉第,2,音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音以及心包摩擦音等。,最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。,分期,期:无症状,栓死面积50%,期:呼吸困难,晕厥栓死面积50%,研究表明只有当50%肺血管发生栓塞才出现明显临床表现,85%时发生死亡.,诊断的可疑线索,1.发作性胸膜性疼痛(与呼吸,咳嗽有关),2.无法解释的突发呼吸困难,活动后呼吸困难,呼吸频率加快.有症状的PE 中90%出现劳力性呼吸困难,常误诊为冠心病.,3.原因不明的肺动脉高压(慢性),右心功能不全.,4.不明原因的突发性晕厥.,5.突发恐惧或胸部不适,呼吸困难.,PE的临床分类,临床分类,梗死面积,临床表现,急性小面积PE,50%,血流动力学不稳定为主要表现,低血压,晕厥,亚急性PE,多个小中等栓子在几周缓慢堵塞肺动脉所致,呼吸困难逐渐加重和运动耐力下降多见于老年人类似心力衰竭伴肺炎的临床表现,PE的血流动力学改变,危险因素,低危,中危,肺循环改变,毛细血管前高压,侧支循环建立,血流改变,肺血管床减少,支气管收缩,小动脉收缩,支气管-肺动脉吻合,肺A-V短路,血流重分布,体循环心功能改变,低血压,心动过速,右心室负荷过重和扩张,中心静脉压升高,左心室扩张,冠脉循环改变,透壁压力梯度降低,右心房压力升高,单位心肌血流量降低,右心室内膜下附灌注,主动脉压力降低,胸部X线检查,可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；,栓塞部位肺血减少,(,Westermark,征,),；,未受累部呈现纹理相应增多,(,即肺血分布不匀,),。,肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液,(,少量 中量,),。,15%X,线胸片也可“完全正常”。,心电图诊断,多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。,常见的心电图改变是,QRS,电轴右偏,SI QII,TII,型,右胸前导联及,I,、,III,、,avF,导联,T,波倒置,顺钟向转位至,v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。,放射性核素肺显像,安全、无创及有价值的,PE,诊断方法。,肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。,肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：,血管腔外 受压,(,肿瘤、气胸、胸腔积液,),支气管,-,肺动脉吻合,(,慢性肺部炎症、支气管扩张等,),局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩,(,慢性阻塞性肺疾病,),肺血管阻力增加,(,左心充血性心力衰竭,),肺组织纤维 化,(,肺囊肿、陈旧性肺结核,),肺切除术后,超声心动图,直接征象：直接看到血栓,(,超声见到血栓与预后不良有关,),。,间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、,RV,LV,比值增大,(,0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快,(3,3.5m,s),。,最近报道,右室局部室壁运动异常为急性,PE,的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性,PE,引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。,CT,造影增强,CT,可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为,PE,的典型表现。,螺旋,CT(SCT),及超高速,CT,明显提高扫描时间的分辨率。,肺动脉造影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。,PE的肺动脉造影征象有：,(1)血管腔内充盈缺损,(2)肺动脉截断现象,(3)某一肺区域血流减少,D-dimer,D-,dimer,为纤维蛋白降解产物,D-,dimer,浓度升高,对诊断,PE,敏感性高,但特异性差。,在急性,PE,或,DVT,时用,ELISA,方法测定,D-,dimer,敏感性较高,(,99,),多大于,500Pg,l,。,D-,dimer,500Pg,1,可以排除,PE,。,D-,dimer,适用于急诊室怀疑,PE,的病人。,D-,dimer,特异性较差,尤其对于,80,岁以上高龄者及住院期间发生的可疑,PE,的病人。,下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要来源,因此对怀疑PE的高危人群的影像学检查应包括DVT的检查。,(1)二维超声检查为首选方法,尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。,(2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。,(3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再发PE。已较少应用。,PE的治疗,抗凝治疗,抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。,抗凝治疗主要应用于：,(1),肺栓塞溶栓后；,(2),不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。,抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。,普通肝素,对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。,1998,年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出,PE,或,DVT,病人应用肝素要足量,应使血浆抗,Xa,因子活性为,0.3-0.6,对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大块,PE,不能替代。,普通肝素,起始治疗肝素要足量,先静推,(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重和凝血 分析调整,但不能低于,1 2501U,h,开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。,静脉点滴时应密切监测,APTT,使其维持在正常对照的,1.5-2.5,倍。静推后,4,6,小时测第一次,APTT,。,在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT,不能反映肝素用量,应测抗,Xa,因子活性,使抗,Xa,因子活性在,0.3,0.61U,。,低分子肝素,低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。,低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。,华法林,应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗45天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。,溶栓治疗,溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：,1可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；,2有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；,3可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。,PE溶栓治疗的指征,(1)大块PE(超过2个肺叶血管)；,(2)PE伴休克；,(3)原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血,近期的自发性颅内出血,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证,控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg),大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内),2月内缺血性中风,10天内胃肠道出血,15天内严重外伤,1月内神经外科或眼科手术,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证,近期心肺复苏,血小板100，000/mm3,妊娠,感染性心内膜炎,糖尿病出血性视网膜病变,肝、肾疾病,出血性疾病,溶栓的时间窗为症状发作后,14,天。,溶栓的药物可选择,t-PA,、尿激酶或链激酶。,SK,负荷量,250 000,30,分钟,继以,100 000,h,维持,24,小时；,UK,负荷量,4 400u,kg,10,分钟,继,4 400ukg-1.h-1,维持,24,小时；,t-PA l00mg,2h,或,100mg,2-4h,持续静脉滴注。,下腔静脉滤网,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。,PE病人安置滤网的适应证为：,(1)抗凝治疗禁忌而PE已证实；,(2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)；,(3)在高危的病人中预防使用。,IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。,外科取栓及导管取栓,对一些大的肺