妇产科学课件-前置胎盘

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章 胎盘与胎膜异常,第一节 前置胎盘,placenta previa,蚌医一附院妇产科教研室 李素霞,第十一章 胎盘与胎膜异常 第一节 前置,1,胎盘的正常位置,胎盘的正常位置,2,定义,Definition,妊娠,28周后,，,胎盘附着于,子宫下段，,甚至胎盘下缘达到或覆盖,宫颈内口,，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘,(placenta previa),。,定义 Definition 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段,3,妊娠子,宫,非孕子宫,子宫下段,妊娠后,子宫峡部,伸展变长,非孕,子宫峡部,子宫下段的形成,宫体,宫颈,峡部,妊娠子宫非孕子宫子宫下段妊娠后子宫下段的形成宫体宫颈峡部,4,前置胎盘,发病率：,国外报道：,0.5%,国内报道：,0.24,1.57%,前置胎盘发病率：,5,尚不清楚。,高危人群：,多次流产及刮宫、,高龄孕,妇,（,35,岁）、产,褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸,毒妇女、辅助生殖技术受孕、子宫形态异,常、妊娠中期,B,超检查提示为胎盘前置状态,等。,病因,Etiology,尚不清楚。病因 Etiology,6,可能病因,子宫内膜病变或损伤,1,胎盘异常,2,受精卵滋养层发育迟缓,3,可能病因子宫内膜病变或损伤1 胎盘异常2受精卵滋养层发育迟,7,多次刮宫,多次,分娩,产褥感染,子宫瘢痕等,子宫内膜病变或损伤,1,多次刮宫子宫内膜病变或损伤1,8,正常胎盘,副胎盘,双胎胎盘,胎盘异常,2,正常胎盘 副胎,9,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,受精卵正常着床,受精卵滋养层发育迟缓,3,受精卵着床子宫下段,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下,10,完全性,部分性,边缘性,分类,classification,Placenta previa,完全性部分性边缘性分类 classificationPl,11,完全性前置胎盘,(complete placenta previa),或称,中央性前置胎盘,(central placenta previa),：,胎盘组织完全覆盖宫颈内口。,classification,完全性前置胎盘(complete placenta prev,12,部分性前置胎盘,(partial placenta previa),：,胎盘组织部分覆盖宫颈内口。,classification,部分性前置胎盘(partial placenta previ,13,边缘性前置胎盘,(marginal placenta previa),：,胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口但未超越宫颈内口。,低置胎盘,：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。,凶险性前置胎盘,：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。发生胎盘植入的危险性为,50%,。,classification,边缘性前置胎盘(marginal placenta prev,14,classification,临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类,classification临床上均以处理前的最后一次检查来,15,典型症状,:,妊娠晚期或临产时，发生,无诱因、,无痛性反,复,阴道流血,临床表现,Clinical manifestations-,Symptoms,典型症状:临床表现Clinical manifestati,16,Clinical manifestations-,Symptoms,阴道流血原因,妊娠晚期,临产后,子宫生理性收缩,子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短,规律宫缩,子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张,前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血,Placenta previa,Clinical manifestations-Sympt,17,初次较少（也有致命性出血）,反复发作,无痛性,发生的早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关,Clinical manifestations-symptoms,阴道流血特点,初次较少（也有致命性出血）Clinical manifest,18,1,、全身情况：,贫血与休克，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。,2,、产科情况：,子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。,临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。,耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）,胎儿窘迫,Clinical manifestations-,signs,体征,1、全身情况：贫血与休克，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈,19,诊断,diagnosis,1,、病史和临床表现,2,、辅助检查,3,、产后检查胎盘及胎膜,诊断 diagnosis1、病史和临床表现,20,diagnosis,病史和临床表现,妊娠晚期反复发生的,无痛性阴道流血，且,有发生前置胎盘的高,危因素,diagnosis病史和临床表现,21,diagnosis,辅助检查,1,、,B,超：,最简单、最安全、最有价值。需注意孕周，妊娠中期胎盘前置者不宜过早诊断，可诊断为胎盘前置状态。,2,、,MRI,：观察全面、立体，但价格昂贵,diagnosis辅助检查,22,妊娠中期，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,胎盘,妊娠,28,周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,妊娠中期，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。胎盘妊娠28周后子宫下,23,胎膜破口距胎盘边缘,7cm,提示为前置胎盘,前置部分,胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着,胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘,3.,产后检查胎盘及胎膜,diagnosis,胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘3.产后检查胎盘及胎,24,慎做阴道检查：,一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。,严禁肛查！危险,diagnosis,诊断,diagnosis诊断,25,鉴别诊断,Differential diagnosis,胎盘早剥,其他原因引起的产前出血,：,脐带帆状附着,、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、,B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊,。,鉴别诊断Differential diagnosis胎盘早剥,26,对母儿的影响,Effect,产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差,植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良,产褥感染：剥离面接近宫颈外口且贫血,易感染,围生儿预后不良,对母儿的影响 Effect产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差,27,处理,处理原则,抑制宫缩,止血,纠正贫血,预防感染,treatment,Placenta previa,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。,期待疗法,终止妊娠,处理处理原则treatmentPlacenta previa,28,指征,孕周,34,周,胎儿体重,2000,克,阴道流血量不多,胎儿存活,一般情况良好的孕妇。,1.,期待疗法,（,expectant therapy),treatment,期待的目的,减少母亲出血,促进胎儿存活,适时进行分娩,保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率,。,指征 1.期待疗法（expectant therapy),29,期待疗法,方法：,左侧卧位，绝对卧床休息至血止，禁性生活及阴道检查及肛查；,间断吸氧,，适当应用镇静剂；,密切观察病情变化，监护胎儿宫内情况；,纠正孕妇贫血；,应用宫缩抑制剂,抑制宫缩.,孕,龄小于,3,4,周,，,促胎,肺,成熟.,期待时限：,期待至孕36周最合适，各项指标显示胎儿已成熟，可适时终止妊娠。,期待疗法,30,终止妊娠,终止妊娠指征,：,孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；,胎龄达36周以后；,胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者,；,胎龄,在,34-,36周，出现胎儿窘迫征象或胎心电子监护发现胎心异常,、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；,胎儿死亡或出现难以存活的畸形。,终止妊娠终止妊娠指征：,31,终止妊娠方式,剖宫产,(cesarean section),阴道分娩,(vaginal delivery),终止妊娠方式剖宫产(cesarean section)阴道,32,处理前置胎盘的主要手段,指征,（,1,）完全性前置胎盘，持续大量阴道流血。,（,2,）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达,36,周以上，短期,内不能经阴道分娩者。,（,3,）胎心、胎位异常。,剖宫产,(cesarean section),treatment,处理前置胎盘的主要手段剖宫产(cesar,33,子宫,切口的选择,尽量避开胎盘。,胎盘附着于子宫,后壁,-,子宫下段横切口,胎盘附着于子宫,侧壁,-,偏向对侧的下段横切口,胎盘附着于子宫,前壁,-,子宫下段或体部纵切口,胎盘大而薄附着于前壁大部分,-,直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿,剖宫产,(cesarean section),treatment,子宫切口的选择 尽量避开胎盘。剖宫产(cesarean,34,剖宫产,(cesarean section),treatment,术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后出血和抢救新生儿准备,胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒 手剥离胎盘，按摩,;,大纱垫压迫止血,;,可吸收线局部“,8”,字缝扎或宫腔及下段填纱条,24,小时后阴道抽出,;,以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。,子宫切除术,剖宫产(cesarean section)treatmen,35,适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分娩者。,人工破膜,产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产,。,阴道分娩,(vaginal delivery),treatment,适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分,36,预防,Prevention,采取积极有效的避孕措施,避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率,预防感染，计划妊娠者戒烟、戒毒，避免被动吸烟,加强孕期管理，定期产检，早期诊断，正确处理,预防 Prevention 采取积极有效的避孕措施,37,病例,孕妇,28,岁，孕,6,产,0,，孕,32,周，无痛性阴道流血,1,小时入院。,查体：生命征正常，胎位清，胎心率,130bpm,，有近月经量阴道流血。,B,超提示胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈内口。,诊断什么？可能的原因是什么？处理？,病例孕妇28岁，孕6产0，孕32周，无痛性阴道流血1小时入院,38,思考题：,前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义。,前置胎盘的分类、临床表现、诊断及处理原则。,胎盘早剥的病理分型、分类及临床表现、并发症。,思考题：,39,总结,前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型,产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素,典型表现为反复出现的无痛性阴道流血,根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断,前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命,治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段,summary,总结前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型summary,40,了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系,了解前置胎盘对母儿的危害,掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则,学习要求,Placenta previa,了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系学习要求Pla,41,前置胎盘声像图,前置胎盘声像图,42,胎盘植入,胎盘植入,43,