抗凝与抗血小板治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗凝与抗血小板治疗,血栓形成或栓塞是导致心脑血管和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因。,一个多世纪前，,Virkow,提出的“三角”学说是血栓形成的病理基础，即：血管内皮功能的改变，血液高凝状态，血流变化。,抗血小板和抗凝治疗在动脉粥样硬化防治中的作用,易损斑块破裂，局部释放组织因子等促进血小板黏附和聚集的因子，血小板在斑块表面聚集，并被激活，形成白色血栓，并可进展为红色血栓，使动脉闭塞而发生心脑血管事件。,在动脉硬化的治疗及一级预防中，抗血小板是至关重要的，而抗凝治疗的目的是防止白色血栓进一步发展为红色血栓。,动脉血栓,-,以血小板激活为主,-,抗血小板治疗为主,静脉血栓,-,凝血系统的激活为主,-,抗凝治疗为主,血小板机制,抗血小板药物,1.,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,2.,血小板膜糖蛋白,Ib,受体拮抗剂：,3.,血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂：,噻氯吡啶及其衍生物氯吡格雷,-,干扰受体,单克隆抗体（阿昔单抗）,KGD,环肽（,integrelin,）,艾替巴（,eptifibatide,）,拟肽类衍生物,4.,其它：纤维蛋白降解产物、前列环素、前列腺素,E1,及其类似物、一氧化氮和硝酸盐类制剂,阿司匹林,使血小板的环氧合酶乙酰化，减少,TXA2,生成，从而不可逆的抑制,TXA2,诱导的血小板聚集。,剂量：,75-150mg/d,阿司匹林抵抗,氯吡格雷,抑制,ADP,与血小板受体结合，抑制,ADP,与,GP,IIb/IIIa,复合物，从而抑制血小板聚集；,不可逆的改变血小板的,ADP,受体，缩短血小板的寿命,剂量：,75mg/d,，,300-600mg,负荷,外科术前应停药,5-7,天,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,作用于血小板聚集的最终共同通路而抑制血小板聚集。,阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班,均为静脉用药,凝血机制,凝血活酶,抗凝血酶,III,抗凝药物,1.,间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶,III,依赖性）：肝素、低分子肝素,2.,直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物,3.,凝血酶生成抑制剂：,FX,抑制剂、,FVII,抗体、组织因子途径抑制物,4.,重组内源性抗凝剂：激活的蛋白,C,、抗凝血酶,III,、肝素辅因子,II,、组织因子途径抑制物,5.,凝血酶受体拮抗剂,6.,维生素,K,依赖性抗凝剂：,双香豆素类（华法林）,7.,去纤维蛋白原制剂：去纤酶,肝素,抑制凝血酶原激酶的形成，干扰凝血酶的作用；,口服不吸收，静脉注射半衰期平均,1.5,小时；,需监测,APTT,。,低分子肝素,肝素裂解后的产物；,抑制,Xa,活性为主，对,IIa,也有一定抑制作用；,不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好，达峰时间约,3,小时，半衰期,3-5,小时；,以抗,Xa,活性单位作为,LMWH,度量单位；抗凝效果与体重高度相关；,速碧林（低分子肝素钙），克赛（低分子肝素钠），法安明（达肝素钠，低分子肝素钠）,华法林,抑制维生素,K,环氧化物还原酶，影响谷氨酸羧化，最终抑制因子,II,、,VII,、,IX,、,X,及蛋白,C,和,S,；,口服,12-24,小时起效，因为华法林对凝血因子无直接抑制作用，需待已合成的凝血因子消耗后才能产生抗凝作用；,通过肝脏,P450,酶系统代谢；,监测,INR,，口服第,3,天开始监测，第,5,、,7,天需再次监测。,临床应用,稳定性心绞痛：阿司匹林,75-150mg/d,。,不稳定心绞痛,/NSTEMI,：首选阿司匹林，不耐受可改用氯吡格雷；阿司匹林,+,氯吡格雷,+UFH/LMWH,；阿司匹林,+,氯吡格雷,+UFH/LMWH+GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂。,PCI,：阿司匹林长期服用，氯吡格雷,75mg/d,使用,12,个月。复杂病变可加用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，低分子肝素使用,3-5,天，但不作为常规。,临床应用,STEMI,：不论是否,PCI,，均建议住院期间和出院后短期内联合使用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林,300mg,嚼服，后,300-100mg/d,，氯吡格雷,300mg,负荷，后,75mg/d,。,STEMI,直接,PCI,：,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂应于术前尽早应用，,UFH/LMWH,使用,3-5,天。,CABG,术后抗血小板治疗：术前不必停用阿司匹林，术后,24,小时开始长期应用阿司匹林,75-150mg/d,，不耐受者可用氯吡格雷代替。,谢 谢,