儿科病历书写(修改稿)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿 内 科 病 历 书 写,首都医科大学附属北京儿童医院,江沁波,儿 内 科 病 历 书 写首都医科大学附属北京儿童医院,1,书 写 病 历 的 重 要 性,医疗实践的客观记录，书写有严格的要求,书写病历是医生的责任和基本功,病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平）,临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值,病历具有法律效力，不得擅自涂改,书 写 病 历 的 重 要 性,2,书 写 病 历 的 基 本 要 求,客观,（记录全面、系统、逻辑、专业）,规范,（相应的格式、必要的信息、客观的依据）,认真,（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚）,完整,（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记）,及时,（抢救记录6,；首程8,；出、入院，死亡记录24,；交班、转科在接班、转科前）,书 写 病 历 的 基 本 要 求客观（记录全面、系,3,医 生 的 素 质,有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力,责任救死扶伤；以人为本；技术精湛,法制观念遵纪守法（执业医师法、病人知情权）,自我保护意识有对医疗纠纷、事故的防范能力,医 生 的 素 质有法制观念、,4,儿 科 病 历 的 内 容（1）,一切有关本患儿疾病的原始、当前记录,收集门诊记录、以往病历资料,写好自接诊病人以来的一切必要的记录：,大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成),病历摘要（同上）,拟诊讨论（同上）,病程记录首程（高年住院医生）,日程（月总结、会诊、转科记录等）,出院（死亡）记录,儿 科 病 历 的 内 容（1）一切有关本患儿疾病的原始、当,5,儿 科 病 历 的 内 容（2）,住院医 实习医,入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化,成人系统回顾、儿科重点在个人史,病历摘要-,大病历的缩写小结,首日病程 拟诊讨论-,诊断鉴别诊断,日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查,房记录、转科记录、会诊记录,儿 科 病 历 的 内 容（2）住院医,6,病 历 书 写 的 基 本 内 容,采集病历（了解发病全过程、抓重点）,填写首页（每项必填、有据可查）,体检描述（客观、全面、系统）,相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊讨论）,决定诊疗策略（医嘱-诊治方案）,完善相应法规记录（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书）,病 历 书 写 的 基 本 内 容采集病历（了解,7,如何采集儿科病历（1）,方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、,结合查体综合判断做评估,询问对象：患儿、法定监护人或病情知情人,询问内容：一般项目（姓名、性别、年龄、出,生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、,年龄、职业、身份证号、联系方式）,就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）,围绕疾病的相关问题（,现病史、,个人史、既往史、家族史、社会史）,如何采集儿科病历（1）方法：边询问、边记录、边观察、,8,如 何 采 集 儿 科 病 历（2）,现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现,的先后次序、程度、可能的相关因素、伴,随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、,大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结,果、疗效）,要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观,描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性,资料,如 何 采 集 儿 科 病 历（2）现病史：症状起始的时,9,如 何 采 集 儿 科 病 历（3）,个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）：,内容：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及,既往史,出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺,利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、,胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿）,母亲妊娠及分娩史,喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙,剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物,过敏（营养不良、佝偻病）,如 何 采 集 儿 科 病 历（3）个人史（不同年龄、,10,如 何 采 集 儿 科 病 历（4）,生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、,笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、,出牙、控制大小便、身长、体重增长、智,力、体力发育）,预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝,（出生、1、6月）、脊髓灰质炎三价混合,疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制,剂（5月、1.5-2岁）、麻疹疫苗（8月、7,岁+吸附精制白破二联类毒素）,如 何 采 集 儿 科 病 历（4）生长发育史：体格神,11,如 何 采 集 儿 科 病 历（5）,既往史,：此前健康状况、患过何种疾病、时间、经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断,过敏史,：药物、食物、气候、环境等,家族史,：双亲健康状况、家族及遗传病史、是否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎,社会史：,家庭居住环境、经济状况、传染病接触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）,如 何 采 集 儿 科 病 历（5）既往史：此前健康状,12,书 写 儿 科 大 病 历（1）,书写人：毕业1年内的住院医及实习,医生,目的：养成良好的临床思路、磨练,临床基本功、掌握医疗本领、,学习临床科研能力,内容：以上病历采集内容及病历摘,要、拟诊讨论等,书 写 儿 科 大 病 历（1）书写人：毕业1年,13,书 写 儿 科 大 病 历（2）,记录采集病历时间（时）；,主诉,20字（简明扼要，包括症状和时间）；,现病史,（本次发病过程、伴随症状、相关因素及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。,查体,（记录有序、准确、全面、系统）。,相关处置,（及时写好抢救记录，在老师指导下开医嘱）,可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、客观性）,书 写 儿 科 大 病 历（2）记录采集病历时间（时）；,14,写 好儿 科 病 历 摘 要,目的：整理思路、抓住重点,内容：大病历的缩写小结，重点扼要列,出病史、体检、实验室检查特点,要求：通过摘要反应出诊治思路，有必,要的阳性和阴性结果,格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院,日（时）病例特点、初步诊断、签,名（正楷、全名）,写 好儿 科 病 历 摘 要目的：整理思路、,15,写 好 儿 科 拟 诊 记 录,内容：结合本病历特点，做诊断分析、,鉴别诊断及需要做的进一步诊察,格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院,日（时）初步诊断的依据、鉴别诊,断和必要的进一步诊察计划、间隔,约两行空间、右下角填写主要、次,要诊断、签名（正楷、全名）,写 好 儿 科 拟 诊 记 录内容：结合本病历特点,16,开 列 医 嘱 单,医嘱种类：,长期,不需每日变更的内容；,临时,即刻执行的一（或数）次性治疗,医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、量、次）；药物治疗（剂量、途径、时间；按主、次排列）,签全名（医嘱人、执行人及时间）,及时了解医嘱的可行性和执行情况,开 列 医 嘱 单医嘱种类：长期,17,填 写 各 种 申 请 单,各种检验有不同的表格或申请单，应认真、逐一填写，依目的不同而内容侧重点不同,必填项目：姓名、性别、年龄、诊断、申请项目、标本、目的、病儿具体床号,标明特殊要求,签全名,跟踪申请单的去向，分析结果并归档,会诊记录单的填写,填 写 各 种 申 请 单各种检验有不同的表,18,再 入 院 记 录 的 书 写,再入院记录旧病复发或继续住院治疗（为第2.3.4.次）在我院曾经有住院病历，本次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记录于既往史中）,内容：分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例要点（病史、体检、化验、诊断、治疗、疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等，对上次出院至本次入院前病情做小结式概述,本次入院主诉、现病史.,再 入 院 记 录 的 书 写再入院记录旧病,19,病 程 记 录 的 书 写,内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容,形式首次病程,日常病程记录（转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记录单等）,病 程 记 录 的 书 写内容：记录客观病,20,书写病程记录的具体要求（1）,首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施,内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断（写出支持点和不同点及解决措施）、治疗计划入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急先后排列）、治疗方案（详细具体剂量途径时间）,书写者正楷签全名,记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见,书写病程记录的具体要求（1）首次病程（高年住院医书写）对病情,21,书写病程记录的具体要求（2）,病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名）,内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关记录及其亲笔签字,对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录,书写病程记录的具体要求（2）病程日志（及时、客观、全面反映住,22,书写病程记录的具体要求（3）,1.病程日志要求,1）新入院病人：最初三天每天有记录,2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观察表,3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程,4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施,书写病程记录的具体要求（3）1.病程日志要求,23,书写病程记录的具体要求（4）,2.月总结（住院达一个月时）,格式：标题、姓名、性别、年龄、主因,于年月日以,（诊断）入院；,内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计划,记录者签全名,书写病程记录的具体要求（4）2.月总结（住院达一个月时）,24,书写病程记录的具体要求（5）,3.转科记录（转出、转入）,格式：标题、姓名、性别、年龄、主因,于年月日以,（诊断）入院，转出（入）时间、诊断、住院天数,内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及需要注意的事宜；主管医生签,全名,转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱,书写病程记录的具体要求（5）3.转科记录（转出、转入）,25,书写病程记录的具体要求（6）,4.交（接）班记录,格式：标题、姓名、性别、年龄、主因,于年月日以,（诊断）入院，交（接）班时间、诊断,内容：入院以来诊治经过、病情变化、交班诊断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜,交班者签全名,接班记录不得照抄交班记录，书写形式内容同交班志，查实交班内容，全面了解病情，做必要的补充和完善诊疗计划，必要时修改医嘱,书写病程记录的具体要求（6）4.交（接）班记录,26,书写病程记录的具体要求（7）,5.病历讨论（如实，尽可能不做汇总性记录）,格式：时间、地点、参加人员（职务）、讨论内容、记录者签全名,6.上级医师查房意见的记录：尽可能记录原话，做到有条理，如有新观点应记明出处,7.手术记录（姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措施、结果）,书写病程记录的具体要求（7）5.病历讨论（如实，尽可能不做,27,出院（死亡）记录的书写,要求：24H内完成,格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归,内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况（一般状况、体征、检验数据），出院时存在的问题（症状