安全管理理论模型集锦课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/21,#,安全管理理论模型,总有一款适合你,安全管理理论模型 总有一款适合你,1,目录,杜邦,经典管理理论,常见,管理理论模型,事故致因理论,蝴蝶结模型（,BowTie,）,HSE,管理体系相关理论,事故调查,常用模型,事故因果,连锁理论模型,瑞士奶酪,模型,目录杜邦常见事故致因理论蝴蝶结模型（BowTie）HSE管理,2,PART,1,海因里希法则,冰山理论,马斯洛需求层次理论,常见管理理论模型,PART海因里希法则冰山理论马斯洛需求层次理论常见管理理论模,3,重伤亡事故,轻伤害事故,未遂事件,事故隐患,1000,1,300,29,海因里希法则,重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患10001300,海因里希法则,是美国著名安全工程师海因里希（,Herbert William Heinrich,）提出的,1:29:300,法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。,1 ,重伤、死亡或重大事故,29 ,轻伤,300 ,未遂事故,1,29,300,3000,3000 ,人的不安全行为和物的不安全状态,海因里希法则,海因里希法则1293003000 3000,对伤亡者的治疗、赔偿,对损坏设备的修理、更换,应急的费用,事故调查的花费,替换伤亡者的花费,加班工资,时间损失的报酬,停产的费用,保险费用的增加,清理现场的费用,员工士气低落,商业和信誉损失,政府的罚款,事故,直接经济损失,事故,间接经济损失,8-11,1,冰山理论,对伤亡者的治疗、赔偿应急的费用 事故事故8-111冰,露出水面的冰山顶,伤害的直接成本,医疗费用,工资补赔,索赔,冰山的主体,伤害的间接费用,设备和产品的损坏,产量和质量的损失,工艺中断、单耗增减,人员替代、加班,诉讼,客户关系和公众形象的损坏,死亡,损工伤害,医疗处理,急救事件,不安全行为,不安全状况,隐藏成本是直接成本的,8,-,11,倍！,需要关注冰山主体部分！,冰山理论,露出水面的冰山顶冰山的主体死亡不安全行为隐藏成本是直接成本,友情、爱情、性亲密,人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全,呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡,安全需求,归属需求,尊重需求,自我,实现,生理需求,自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重,道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力,马斯洛需求层次理论,友情、爱情、性亲密人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性,PART,2,布莱德利曲线,金字塔理论,行为安全管理,杜邦经典管理理论,PART布莱德利曲线金字塔理论行为安全管理杜邦经典管理理论,9,管理层承诺,受雇的条件,害怕/纪律,规则/程序,监督控制,强调,和目标,重视所有人,培训,个人知识,承诺,和标准,内在化,个人价值,关注自我,实践,习惯,个人得到承认,帮助别人遵守,留心他人,团队贡献,关注他人,集体荣誉,依赖,独立,本能,依靠人的本能,以服从为目标,将职责委派给安全经理,缺少管理层参与,自然本能,严格监督,自主管理,团队管理,伤害率,互助,布莱德利,杜邦安全文化曲线,布莱德利曲线,管理层承诺个人知识,承诺,和标准 帮助别人遵守,伤害率,法治监督,自我管理,团队文化,管理承诺,雇佣条件,纪律约束,规则程序,监督控制,个人承诺,个人价值,自主管理,自我保护能力 和习惯,自我约束,帮助别人遵守,留心他人,团队贡献,关注他人,集体荣誉,时间,自然本能,依赖人的本能,以顺从为目标,主要仰仗安全,管理人员,管理层参与欠缺,布莱德利曲线,布莱德利,杜邦安全文化曲线,伤害率法治监督自我管理团队文化 管理承诺个人承诺 帮助别人,操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡,操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了,操作工滑了一下，扭伤脚,操作工滑了一下，但没摔倒,泵旁边泄漏的润滑油未及时清理,Incidents,金字塔理论,操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔,与不安全行为有关的因素,伤害比率,人员反应,14%,个人防护装备,12%,人员位置,/,姿势,30%,工具和设备,28%,工作环境与秩序,12%,可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。,行为安全管理,与不安全行为有关的因素伤害比率人员反应14%个人防护装备,PART,3,博德事故因果连锁理论,损失起因模型,事故因果连锁理论模型,海因里希多米诺骨牌模型,亚当斯连锁理论,北川彻三连锁理论,PART博德事故因果连锁理论损失起因模型事故因果连锁理论模型,14,从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,点,不,伤 亡,故,事,安,全,行,为,缺,的,人,与,状,态,H.W.Heinrich,海因里希,1931,年,工业事故预防,海因里希多米诺骨牌模型,遗传与 点 不伤 亡 故 事 安 全 行 为,在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。,博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。,而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。,管,理,失,误,个,人,原,因,不安,全行,为及,状态,事,故,伤,亡,博德事故因果连锁,博德事故因果连锁理论,在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,Frank Bird,博德,1970,年 损失起因模型,博德损失起因模型,缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损,直接起因,不安全行为或不安全状态,引发事故,事故,接触危险能源或物质,损失,人、环境、财产、生产、声誉等,事故调查与根源分析,系统原因,程序不妥或未被遵守,缺乏控制,管理系统的缺陷,损失起因和事故调查模型,博德损失起因模型,直接起因引发事故事故损失事故调查与根源分析系统原因缺乏控制,管理体制,管理失误,现场失误,事故,伤害或损坏,目 标,组 织,机 能,领导者在下述范围决策错误或没做决定,政 策,目 标,权 威,责 任,职 责,注意范围,权限授予,安技人员在下述范围管理失误或疏忽,行 为,责 任,权 威,规 则,指 导,主动性,积极性,业务活动,不安全行为,不安全状态,伤亡事故,损坏事故,无伤害事故,对人,对物,亚当斯事故因果连锁理论,管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目 标领导者在下述范围,基本原因,间接原因,直接原因,事故,伤害,技术的原因,学校教育的原因,教育的原因,社会的原因,身体的原因,不安全行为,历史的原因,精神的原因,不安全状态,管理的原因,北川彻三事故因果连锁理论,基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育,PART,4,事故致因模型,瑞士奶酪模型,瑞士奶酪模型,事故因果关系图,PART事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果关系图,21,危险源,意外伤害,显性失效,设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序,James Reason,瑞士奶酪模型,1990,年,H,uman error,隐形失效,瑞士奶酪模型,危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的,具有隐患的决策,隐蔽性失误,事因,频繁失误,包括不安全操作,控制与系统保护,高层,l,决策人员,中级管理人员，设计人员，计划人员等,中级管理,一线操作人员，维修人员，司机等,随意顺序,事故,事故发生机会的有限窗口,当地事故起因,技术性失误,典型状况,环境状况等,涉及到人,事故因果关系图,具有隐患的决策隐蔽性失误事因频繁失误包括不安全操作控制与系统,设备缺陷,工作环境,管理制度,个人行为,意外事故发生,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,设备缺陷工作环境管理制度个人行为意外事故发生事故致因模型根据,设备缺陷,管理制度,个人行为,零意外事故发生,良好的工作环境能避免意外事故发生,良好的管理制度能避免意外事故发生,良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生,良好的工地管理能避免意外事故发生,工作环境,如何避免意外事故发生？,事故致因模型,根据瑞士奶酪模型改编,设备缺陷管理制度个人行为零意外事故发生良好的工作环境能避免意,PART,5,人因失误屏障,蝴蝶结模型（,BowTie,）,蝴蝶结模型（,BowTie,）,人因失误类型,PART人因失误屏障蝴蝶结模型（BowTie）蝴蝶结模型（B,26,政策,活动,程序,标准,管理系统,危险,威胁,升级因素,升级因素,主动屏障,主动屏障,主动屏障,主动屏障,干扰因素屏障,升级因素屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,被动屏障,后果,后果,顶上事件,威胁,蝴蝶结模型（,BowTie,）,政策活动程序标准管理系统危险威胁升级因素升级因素主动屏障主动,威胁,控制,屏障,恢复,屏障,后果,后果,后果,危害因素分析,-,蝴蝶结模型,事件/事故,危险,因,素,蝴蝶结模型（,BowTie,）,威胁控制屏障恢复屏障后果后果后果危害因素分析-蝴蝶结模型,后果,1,后果,2,后果,3,后果,后果,n,隐患,1,隐患,2,隐患,3,隐患,隐患,n,控制屏障,补救屏障,顶上,事件,危险源,简图,BowTie,模型,蝴蝶结模型（,BowTie,）,后果1隐患1控制屏障补救屏障顶上危,组织屏障,制度屏障,始发事件,重大事件,个人失误包括,知识,/,技能欠缺,经验不足,管理屏障,个人屏障,组织的潜在不足 包括,程序编写低劣,工作过程屏障失效,/,不存在,管理不善,“,纵深防御模式”,(,工作环境,),(,工作过程,),人因失误屏障模式,组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括管理屏障个人屏障,Low,High,Low,High,Knowledge-Based,Error,（知识型失误）,十分之一的失误率,千分之一的失误率,Rule-Based Error,（规则型失误）,百分之一的失误率,Skill-Based Error,（技能型失误）,关注度,熟悉度,人因失误类型,LowHighLowHighKnowledge-Based,能量转移致因理论,PART,6,安德森模型,事故致因理论,事故因果论,瑟利模型,综合原因论,轨迹交叉理论,能量转移致因理论PART安德森模型事故致因理论事故因果论瑟利,32,A1,A2,A3,A4,事故,A,B,E,C,D,事故,多因致果型,连锁型,事故因果论,A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型连锁型事故因果论,N,人、机和环境,迫近的危险,危险,构成,无危险,对危险的构成有警告吗？,感觉到了这警告吗？,感觉,认识到了这警告吗？,知道如何避免危险吗？,决定要采取行动吗？,能够避免吗？,认识,行为响应,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,Y,Y,伤害或损害,无伤害,对危险的显现有警告吗？,感觉到了这警告吗？,认识到了这警告吗？,知道如何避免危险吗？,决定要采取行动吗？,能够避免吗？,感觉,认识,行为响应,危险,输出,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,瑟利模型,N人、机和环境迫近的危险危险无危险对危险的构成有警告吗？感觉,为何使人,遇到危险,企业：目标、策略,社会：市场、法律,工作过程,客观的危险,系统良好,1.,过程是可控制的吗？,2.,过程是可观察的吗？,3.,察觉是可能的吗？,4.,对信息的理智处理是可能的吗？,5.,系统产生行为波动吗？,6.,系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？,7.,能把系统修改成另一个更安全,的等价系统吗？,8.,属于人的决策范围吗？,Y=,是,N=,否,Y,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,N,N,N,N,N,N,瑟利模型,安德森模型,为何使人企业：目标、策略社会：市场、法律工作过程客观的危险系,管理失误,个人原因、环境原因,不安全行为,不安全状态,能量或危险物质意外释放,事故,基本,原因,间接,原因