膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膀胱疼痛综合征是基于,尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛,的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为,“,一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变,”,。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指,“,有典型的膀胱镜下表现和组织学特征,”,，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征,/,间质性膀胱炎。,定义,膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。,多数病人曾有泌尿系感染病史,曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因,或是细菌感染引起的免疫反应而致,IC,但以下证据并不支持该学说,动物模型实验未能成功模拟感染的,IC,模型,人类,IC,患者未能找到相关的细菌,IC,患者抗生素治疗无效,病因,-,感染,Hampson et al.,Br J Urol,1993;72:303-306,多数病人曾有泌尿系感染病史病因-感染Hampson et a,膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似,已成功复制了自体免疫炎症,IC,的动物模型,从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是,IC,的最重要特征,但以下证据并不支持为自体免疫性炎症,所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分,多数患者激素治疗无效,并非找到发生自体免疫的诱因,病因,-,自体免疫,/,炎症,Davidson and Diamond,N Engl J Med,2001;345:340-350.,膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似病因-自体免疫/炎,病因,-,肥大细胞激活学说,肥大细胞激活,肥大细胞增多,或释放增加,释放炎症介质,组胺,白细胞三烯,5,羟色胺,溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常,10,倍,非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高,病因-肥大细胞激活学说肥大细胞激活肥大细胞增多释放炎症介质组,病因,-,肥大细胞激活学说,肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加,抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说,但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关,Hofmeister.Urology1997;49(Suppl):41-47.,Theoharides et al.,J Urol1995;153:629-636.,肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为,IC,的病理生理过程，尽管阻断此环节能有效缓解,IC,症状，但并不能治愈,IC,病因-肥大细胞激活学说肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症,尿路上皮功能障碍,/GAG,层的缺陷,病因,-,膀胱粘膜,GAG,层及渗透性,血尿屏障粘膜表面,GAG,缺陷,粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下,产生一系列相关症状,尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷病因-膀胱粘膜GAG层及渗透,膀胱,GAG,层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症,GAG,层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素,硫酸软骨素、硫酸皮肤素,对以上,GAG,成分的补充在临床均显有一定的有效性,膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关,病因,-,膀胱粘膜,GAG,层及渗透性,Parsons and Hurst.,J Urol,1990;143:690-693.,膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起,病因,尿路上皮功能障碍,/,尿路上皮生长被抑制,抗增殖因子（,APF,）增加，肝素结合表皮生长（,HB-EGF,）因素减少,上皮生长被抑制,膀胱粘膜通透性增加,病因尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制抗增殖因子（APF）,病因,组织缺氧,研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性,病因组织缺氧研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减,发病机制,Modified from R.J.Evans,Reviews in Urology(2002)4(supp 1):S16-S20,发病机制Modified from R.J.Evans,病理,大体病理,Hunner,氏溃疡,非溃疡型,病理大体病理Hunner氏溃疡非溃疡型,病理,显微病理特征,非特异性,需结合临床,除外其他局部病变,可能对治疗选择有参考价值,病理显微病理特征非特异性,临床症状,尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁,憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解膀胱疼痛,疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位,病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失,尿常规和尿细胞学检查均阴性,临床症状尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁,诊断标准,适用于标准化临床研究,假阴性率过高,诊断标准适用于标准化临床研究,诊断性检查,麻醉下水扩张,膀胱灌注生理盐水直至压力达,80cmH,2,并保持,3,分钟,三个以上象限出现,10,个以上出血点为阳性,诊断性检查麻醉下水扩张膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2,诊断性检查,麻醉下水扩张,红斑症阳性的膀胱镜下表现,诊断性检查麻醉下水扩张红斑症阳性的膀胱镜下表现,钾离子敏感试验,膀胱灌注生理盐水并保留,5,分钟，排空膀胱,膀胱灌注,0.4M,氯化钾并保留,5,分钟,后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分,0,5,）,符合,NIDDK,标准者阳性率,75,80,需结合临床症状和病史,国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用,诊断性检查,钾离子敏感试验膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱诊断性检,诊断性检查,膀胱镜,Hunner,氏溃疡,麻醉下水扩张观察,随机活检,诊断性检查膀胱镜Hunner氏溃疡,诊断性检查,尿动力学,充盈期不稳定膀胱的诊断,充盈期膀胱感觉的测定,(150ml,）,充盈期最大膀胱测压容积的测定（,350ml),膀胱出口梗阻的诊断（如,Q,max,15ml/s,）,诊断性检查尿动力学充盈期不稳定膀胱的诊断,诊断性检查,Rev Urol.2004;6(4):200-202,诊断性检查Rev Urol.2004;6(4):200-2,间质性膀胱炎的症状评估,O,Leary Saint,间质性膀胱炎指数,间质性膀胱炎的症状评估OLeary Saint间质性膀胱炎,间质性膀胱炎的治疗,保守治疗,等待观察轻度患者,行为治疗,定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练,物理治疗,生物反馈及盆底软组织按摩,饮食调整,避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精,间质性膀胱炎的治疗保守治疗等待观察轻度患者,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,阿米替林,25mg bid,最大剂量,75,100mg/,天,总有效率：,60,90,目前最为有效的药物口服药物之一,作用机制,1.H1-,受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放,2.,抑制,5,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动,间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗阿米替林作用机制,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,西米替丁,400mg bid,总有效率：大约,74,目前最为有效的口服药物之一,作用机制,H2-,受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放,间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗西米替丁作用机制,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,戊聚糖多硫酸钠（,PPS,，,ELMIRON,）,作用机制：修复粘膜,GAG,层，保护膀胱粘膜,用法：,100mg Bid,连续服用,3,个月以上显效明显,唯一获美国,FDA,批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物,但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异,eau-ebu update series 4(2006)4761,间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗戊聚糖多硫酸钠（PP,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update series 4(2006)4761,间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗eau-ebu up,间质性膀胱炎的治疗,药物治疗口服药物治疗,eau-ebu update series 4(2006)4761,间质性膀胱炎的治疗药物治疗口服药物治疗eau-ebu up,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,麻醉下水扩张,膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值,扩张维持时间,3,小时,作用机制,:1.,感觉神经缺血坏死,2.APF,HB-EGF,半年有效率：,37.7,60,1,年后的有效率大约为,21.9,43.3,。,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗麻醉下水扩张膀胱压力维持在收缩压,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,二甲亚砜（,DMSO,）膀胱灌注,50,DMSO,膀胱灌注每周,1,2,次,作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应,总有效率：,50,70,副作用：大蒜臭味,唯一获美国,FDA,批准的膀胱灌注药物,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注50,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,肝素,每次,1,万单位肝素膀胱灌注，每周,3,次,3,个月总有效率,56,与,DMSO,合用能明显延长,DMSO,的有效时间,作用机制：修复,GAG,层,常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗肝素每次1万单位肝素膀胱灌注，每,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,透明质酸钠（西施泰）,40mg,每周灌注一次,连续,4,周灌注有效率,56,连续,12,周灌注有效率,71,作用机制：,1.,修复粘膜,GAG,层,2.,清除自由基,一般无副作用,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗透明质酸钠（西施泰）40mg 每,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,辣椒辣素及,RTX,（阿,T,诗）,膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间,能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状,目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究,作用机制：,P,物质激动剂，阻滞,C,纤维，稳定肥大细胞,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗辣椒辣素及RTX（阿T诗）膀胱灌,间质性膀胱炎的治疗,经膀胱治疗,膀胱注射肉毒素,A,一次膀胱壁内注射,100,200,单位，,3,个月有效率,79,作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放,需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效,间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗膀胱注射肉毒素A一次膀胱壁内注射,间质性膀胱炎的治疗,骶神经电刺激神经调节治疗（,Interstem,）,最初用于顽固性膀胱 过度活动症治疗,目前临床初步研究显示,Interstem,能有效控制疼痛和尿频尿急症状,研究显示该治疗能降低尿中,APF,及回复,HB-EGF,水平,目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段,Urology.2001;57(1):207,间质性膀胱炎的治疗骶神经电刺激神经调节治疗（Interste,间质性膀胱炎的治疗,经尿道膀胱,Hunner,氏溃疡切除或激光消融术,适用于,Hunner,氏溃疡患者,能有效缓解膀胱疼痛症状,总有效率,40,70,不等,间质性膀胱炎的治疗经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融,间质性膀胱炎的治疗,膀胱扩大术,主要采用肠道膀胱扩大术,适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者,部分患者术后仍有膀胱疼痛症状,间质性膀胱炎的治疗膀胱扩大术主要采用肠道膀胱扩大术,间质性膀胱炎的治疗,膀胱尿道全长切除术及尿流改道,间质性膀胱炎治疗的最后手段,尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者,术后疼痛缓解率为,80,尿流改道选择,回肠膀胱术,可控尿囊术,间质性膀胱炎的治疗膀胱尿道全长切除术及尿流改道间质性膀胱炎治,间质性膀胱炎的治疗指南,饮食调整,行为治疗,抗炎治疗,粘膜保护,麻醉下水扩张,肉毒素膀胱壁注射,RTX,膀胱灌注,外科手术,骶神经神经调节,骶神经根切断术,膀胱扩大术,膀胱全切尿流改道,间质性膀胱炎的治疗指南饮食调整外科手术,治疗选择的原则,饮食调整及行为治疗是基本治疗措施,药物的选择依据循证医学证据和原则,口服药物和膀胱灌注可同时进行,先药物后手术,应严格掌握膀胱扩大术和膀胱切除