急性重型胰腺炎的诊断与治疗 课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 胰 腺 炎,1,急 性 胰 腺 炎1,急性胰腺炎,由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症,常见的急腹症,病情轻重不一,轻症：自限性,重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达,25%40%,概述,2,急性胰腺炎由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身消化所致的,胰腺的解剖及功能,3,胰腺的解剖及功能3,胆胰管的解剖示意图,4,胆胰管的解剖示意图4,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌,胰液排泄,胰蛋白酶原胰蛋白酶,胰腺缺血,磷脂酶A,激肽释放酶,胰腺自身消化,炎性介质,全身毒性,弹性蛋白酶,邻近组织损伤 作用,脂肪酶,5,急性胰腺炎发病机理胰腺分泌5,病 因,一、胆胰管阻塞,结石,狭窄,肿瘤,寄生虫（蛔虫）,胰腺分裂,6,病 因一、胆胰管阻塞6,二、酗酒和暴饮暴食,分泌增加,排出受阻 Oddi括约肌痉挛,乳头水肿,胰管蛋白栓形成,7,二、酗酒和暴饮暴食7,三、其它因素,手术与创伤,内分泌与代谢障碍,高钙血症,高脂血症,8,三、其它因素8,三、其它因素,感染病毒、细菌,药物利尿剂、免疫抑制剂,抗生素、皮质激素等,遗传因素,原因不明,9,三、其它因素9,病理,一、水肿型（间质型）,二、坏死型,10,病理一、水肿型（间质型）10,胰腺间质水肿,11,胰腺间质水肿11,胰腺出血坏死,12,胰腺出血坏死12,胰腺出血坏死,13,胰腺出血坏死13,急性胰腺炎病死率,80%间质型0%,20%坏死型,-无合并感染10%,-合并感染 30%,Uomo G.Pancreas 1996,14,急性胰腺炎病死率80%间质型0%14,中山一院9197年急性胰腺炎临床分析,坏死型/水肿型=40/408（9.8%）,病死率,水肿型6/368（1.6%）,坏死型17/40（42.5%）,15,中山一院9197年急性胰腺炎临床分析坏死型/水肿型=40/,急 性 胰 腺 炎的诊 断,临床症状与体征,淀粉酶测定,排除其他急腹症,16,急 性 胰 腺 炎的诊 断 临床症状与体征16,诊断流程,中国急性胰腺炎诊治指南2003,17,诊断流程中国急性胰腺炎诊治指南200317,临床症状,腹痛,恶心、呕吐及腹胀,发热,水、电解质、酸碱及代谢失调,18,临床症状 腹痛18,体 征,肠鸣音减弱或消失,腹肌紧张，压痛反跳痛,腹水征（）,GreyTurner征，Cullen征,黄疸,手足搐愵,提示SAP,19,体 征 肠鸣音减弱或消失提示SAP19,实 验 室 检 查,白细胞计数,淀粉酶和脂肪酶,CRP,血生化检查：血糖、血钙、血甘油三酯、,血LDH、血白蛋白,20,实 验 室 检 查白细胞计数20,影像学检查,腹部平片（排除诊断）,腹部B超,CT,21,影像学检查 腹部平片（排除诊断）21,CT在诊断的价值,Balthazar-Ranson系统,A级胰腺形态正常,B级胰腺局部或弥漫性肿大,C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变,D级单侧胰周积液（通常在前方）,E级两处或两处以上胰周积液或胰内,或胰周炎症处积气,22,CT在诊断的价值Balthazar-Ranson系统22,增强扫描,一般扫描,23,增强扫描一般扫描23,急性胰腺炎CT指数,CT分级 分值坏死分值,A 0 无 0,B 1 1/3 2,C 2 1/2 4,D 3 1/2 6,E 4,总分=CT分级（04）+坏死（06）,I,级 03;II级 46;III级 710,24,急性胰腺炎CT指数CT分级 分值坏死分值24,重症急性胰腺炎,定义:,急性胰腺炎合并器官功能衰竭,和/或局部并发症,25,重症急性胰腺炎定义:急性胰腺炎合并器官功能衰竭25,全身并发症,ARDS,休克、心力衰竭和心律失常,急性肾衰,消化道出血,胰性脑病,败血症和真菌感染,DIC,26,全身并发症ARDS26,器官功能衰竭,休克：收缩压2mg/dL,胃肠道出血：500ml/24h,其他：DIC，胰性脑病等,27,器官功能衰竭休克：收缩压90mmHg27,局部并发症,坏死,胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,28,局部并发症坏死28,鉴别诊断,急性消化道穿孔,胆石症和急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死,酮症酸中毒,29,鉴别诊断急性消化道穿孔29,轻型急性胰腺炎的治疗,禁食 (,进食时间！）,支持疗法 (,积极补足血容量!),止痛,抗生素？,关于：,鼻胃管胃肠减压；抑制胃酸分泌药,30,轻型急性胰腺炎的治疗禁食 (进食时间！）30,密切观察病情变化（入院头几天）,全身状况、生命体征及腹部情况,动态分析实验室检查结果,必要时作血气分析和腹部CT检查,区分轻型与重症,31,密切观察病情变化（入院头几天）全身状况、生命体征及腹部情况3,重型急性胰腺炎的治疗,32,重型急性胰腺炎的治疗32,ICU监护,针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施,现代化监护与复苏,33,ICU监护 现代化监护与复苏33,积极补充有效血容量,维持稳定的血压与中心静脉压,维持血球压积在30%,-,晶体液，胶体液，,红细胞,34,积极补充有效血容量 维持稳定的血压与中心静,营养支持,足够的热量,非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适,脂肪的补充：高脂血症为禁忌症,胶体的补充：血浆与白蛋白,维生素的补充：水溶性与脂溶性,电解质平衡与微量元素：K,+,，Na,+,Cl,-,Ca,2+,Mg,2+,35,营养支持 足够的热量35,营养支持的途径,全胃肠外营养（TPN）,肠内营养（EN）-,无肠梗阻情况,减少并发症,降低费用,需X线或内镜协助插管,36,营养支持的途径全胃肠外营养（TPN）36,常规,预防感染,约3050%的坏死型胰腺炎合并感染,延迟感染：,起病714d内发生，,第三周71%,常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌、,金葡菌,二重感染：真菌,37,常规预防感染 约3050%的坏死型胰腺炎合并感染37,预防感染的措施,全身预防用药：,胰腺组织浓度高的抗生素,泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑,肠道去污染：口服不吸收抗生素,肠内营养,38,预防感染的措施全身预防用药：38,胆源性胰腺炎,ERCP取石,内镜治疗应在起病初期尽早施行,外科手术,急性胰腺炎,恢复后,尽早施行,39,胆源性胰腺炎ERCP取石39,40,40,41,41,外科手术,感染性胰腺坏死-一经证实立即手术,(未继发感染宜继续内科治疗，密切观察病情变化决定是否手术),胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,胆道梗阻或感染,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死,42,外科手术 感染性胰腺坏死-一经证实立即手术42,减少胰腺分泌,胃肠减压：有肠梗阻时,H,2,受体阻滞剂,阿托品,胰高糖素,降钙素,生长抑素,有争议的治疗,43,有争议的治疗43,Somatostatin,的可能作用机制,减少胰液分泌,减少胰酶分泌,松驰Oddi括约肌,44,Somatostatin的可能作用机制 减少胰液分泌44,抑制血循环中的胰酶活性,Trasylol(,抑肽酶),gabexate mesilate(,加贝酯),腹腔灌,洗,（peritoneal lavage）,有争议的治疗,45,抑制血循环中的胰酶活性有争议的治疗45,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be,写在最后,46,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,47,Thank You47,